Экзамен реанимация сестринское дело

«СОГЛАСОВАНО» Председатель ЦМК __________________

Задания в тестовой форме к дифференцированному зачету ПМ.03 МДК 03.01 Основы реаниматологии Специальность 060501 Сестринское дело Вариант 1

«УТВЕРЖДАЮ» Зам. зав. филиалом по учебной работе Н.С. Саржина________ «     »___________20    г

Выберите один
правильный ответ:

1.      Реаниматология
изучает вопросы:

а.       профилактики
экстремальных состояний

б.      лечения
постреанимационной болезни

в.      функционирования
основных жизненных систем

г.       диспансерного
наблюдения за пациентами

2.      Терминальное
состояние расценивается как:

а.       состояние
нарушенного сознания

б.      пограничное
состояние между жизнью и смертью

в.      пограничное
состояние между нормой и патологией

г.       получение
информации о состоянии здоровья пациента

3.      Реанимация
– это процесс:

а.       оживления
организма

б.      замещения
функции дыхания

в.      защита
пациента от операционной травмы

г.       лечение
терминальных состояний

4.      Комплексное
наблюдение за пациентом включает в себя:

а.       визуальное
наблюдение

б.      мониторное
наблюдение

в.      лабораторное
наблюдение

г.       все ответы
верны

5.      Основной
показатель работы сердца:

а.       ударный
объем

б.      ЧСС

в.      минутный
объем крови

г.       все ответы
верны

6.      Достоверным
признаком остановки сердца является:

а.       отсутствие
сознания

б.      апноэ

в.      широкие
зрачки без реакции на свет

г.       отсутствие
пульса на сонной артерии

7.      Для агонии
характерно дыхание:

а.       глубокое,
шумное

б.      редкое,
судорожное с длительными паузами

в.      апноэ

г.       все ответы
верны

8.      Асфиксия
на вдохе свидетельствует о:

а.       пневмонии

б.      отёке
лёгких

в.      наличии
инородного тела над голосовой щелью

г.       бронхите
остром

9.      Основным
признаком клинической смерти может быть

а.       снижение
температуры тела

б.      фибрилляция
желудочков

в.      диспноэ

г.       снижение
уровня АД

10.  О смерти мозга
свидетельствуют результаты:

а.       ЭКГ

б.      спирометрия

в.      ФКГ

г.       ЭЭГ

11.  Достоверным
признаком биологической смерти являются:

а.       появление
гемостатических пятен

б.      сужение
зрачков

в.      уровень АД
70/50 мм. рт. ст.

г.       температура
тела 36,6^о

12.  Непрямой массаж
сердца проводится в положении

а.       лёжа на
спине, на твёрдой поверхности

б.      с
опущенной вниз головой

в.      в
произвольном

г.       сидя

13.  Состоянию
клинической смерти способствуют

а.       выраженная
брадикардия

б.      мерцательная
аритмия

в.      синдром WPW

г.       фибрилляция
желудочков

14.  К терминальным
состояниям относятся

а.       период
агонии

б.      биологическая
смерть

в.      постреанимационная
болезнь

г.       сужение
зрачков

15.  В отделении
реанимации должно быть организовано

а.       интенсивное
наблюдение и уход за больными

б.      общий
лечебно – охранительный режим

в.      индивидуальные
палаты для больных

г.       специальная
«шоковая» палата

16.  Проведение
реанимации  по правилу САВ начинают с:

а.       наружного
массажа

б.      ИВЛ

в.      восстановления
проходимости дыхательных путей

г.       электрокардиостимуляции

17.  Приступ
бронхиальной астмы проявляется:

а.      кашлем с
вязкой мокротой

б.     инспираторной
одышкой

в.     «дистанционными»
хрипами

г.      верны а, в

18.  Приоритетным
способом введения ЛС при приступе БА является:

а.       применение
небулайзера

б.      инфузионное

в.      подкожное

г.       энтеральное

19.  Прием Геймлиха –
это:

а.       запрокидывание
головы и открывание рта:

б.      введение
воздуховода

в.      метод
«брюшных толчков»

г.       сочетание 
ИВЛ с непрямым массажем сердца

20.  Прием «выдвижения
челюсти без запрокидывания головы» пострадавшего выполняется больным при:

а.       падении их
с высоты

б.      повешенным

в.      ныряльщикам

г.       правильные 
все ответы

21.  Типичными ошибками
при проведении СЛР могут быть:

а.       отсутствие
герметичности в «контуре» спасатель – пострадавший

б.      недостаточная
интенсивность сжатий грудной клетки

в.      недостаточная
частота сдавления грудной клетки

г.       верны все
ответы

22.  Для постановки
диагноза «клиническая смерть» необходимо

а.       проверить
зрачки

б.      измерить
артериальное  давление

в.      подсчитать
пульс на крупных сосудах

г.       прощупать
пульс на крупных сосудах

23.  Частота проведения
искусственного дыхания

а.       60-80 в
мин

б.      12-18 в
мин

в.      100-120 в
мин

г.       на каждые
5 компрессий 1 вдувание

24.  Укажите признаки
клинической смерти

а.       узкий
зрачок

б.      широкий
зрачок, размягчение глазного яблока

в.      широкий
зрачок, отсутствие  реакции на свет

г.       остановка
дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях

25.  При отсутствии
сознания у человека можно подумать о наличии

а.       коллапса

б.      клинической
смерти

в.      обморока

г.       биологической
смерти

26.  Ранний признак
биологической смерти

а.       трупное
окоченение

б.      резкое
снижение тонуса конечностей, размягчение мышц

в.      широкий
зрачок, не реагирующий на свет

г.       «кошачий
глаз»

27.  Руки при
проведении закрытого массажа сердца укладываются на

а.       мечевидный
отросток

б.      левую
половину грудной клетки

в.      границу
средней и нижней трети грудины

г.       нижнюю
треть грудины

28.  Показателем
эффективно проводимого закрытого массажа сердца является

а.       появление
пульса на сонных артериях, расширение зрачков

б.      появление
сокращений сердца

в.      расширение
зрачков

г.       сужение
зрачков

29.  При остановке
сердца в первую очередь необходимо сделать

а.       ИВЛ

б.      восстановить
проходимость дыхательных путей

в.      закрытый
массаж сердца

г.       прекардиальный
удар

30.  Отсутствие
дыхательных движений грудной клетки определяется:

а.       выслушиванием
дыхательных шумов ухом

б.      выслушиванием
дыхательных шумов стетоскопом

в.      осмотром
кожных покровов

г.       внешним
осмотром

31.  Интенсивное
наблюдение за пациентами в критическом состоянии включает

а.       выявление
проблем пациента

б.      мониторинг
жизненно важных функций

в.      выполнение
мероприятий гигиенического ухода

г.       определение
основных биохимических показателей крови

32.  В задачи
сестринской службы ОРИТ не входит

а.       проведение
реанимации

б.      наблюдение
за больными в критических состояниях

в.      уход за
пациентами в терминальном состоянии

г.       составления
плана лечения пациента в терминальном состоянии

33.  Возможный побочный
эффект от введения морфина при остром болевом синдроме

а.       ортостатическая
гипотензия, угнетение дыхания

б.      недержание
мочи, кала

в.      гипогликемия,
кома

г.       артериальная
гипертензия, нарушение проводимости сердца

34.  Сильный
анальгетический эффект отмечается у

а.       налоксона

б.      кодеина

в.      фентанила

г.       морфина

35.  Обморок
характеризуется:

а.       кратковременной
потерей сознания

б.      полным
выключением сознания с тотальной утратой восприятия

в.      снижением
зрачковых реакций

г.       выпадением
корнеального рефлекса

36.  Симптомом
стенокардии Принцметала является

а.       повышение
АД

б.      сухость
кожи

в.      возникновение
приступа боли во время сна

г.       купирование
боли нитроглицерином

37.  Приступ сердечной
астмы начинается с

а.       удушья

б.      рвоты

в.      потери
сознания

г.       головокружения

38.  Умеренная
сонливость, частичная дезориентация и замедленная реакция – признаки

а.       глубокой
комы

б.      сопора

в.      умеренного
оглушения

г.       терминальной
комы

39.  Ведущий признак
шока

а.       гипотензия

б.      полиурия

в.      гипокалиемия

г.       дизурия

40.  При
гипогликемической коме неотложную помощь начинают с введения

а.       1 мл
раствора глюкозы

б.      50-100 мл
40% р-ра глюкозы

в.      пероральных
сахароснижающих средств

г.       10 мл 25%
р-ра магния сульфата

«СОГЛАСОВАНО» Председатель ЦМК __________________

Задания в тестовой форме к дифференцированному зачету ПМ.03 МДК 03.01 Основы реаниматологии Специальность 060501 Сестринское дело Вариант 2

«УТВЕРЖДАЮ» Зам. зав. филиалом по учебной работе Н.С. Саржина________ «    »___________20    г

Выберите один
правильный ответ:

1.      Интенсивное
наблюдение за пациентами в критическом состоянии включает

а.       выявление
проблем пациента

б.      мониторинг
жизненно важных функций

в.      выполнение
мероприятий гигиенического ухода

г.       определение
основных биохимических показателей крови

2.      В задачи
сестринской службы ОРИТ не входит

а.       проведение
реанимации

б.      наблюдение
за больными в критических состояниях

в.      уход за
пациентами в терминальном состоянии

г.       составления
плана лечения пациента в терминальном состоянии

3.      Возможный
побочный эффект от введения морфина при остром болевом синдроме

а.       ортостатическая
гипотензия, угнетение дыхания

б.      недержание
мочи, кала

в.      гипогликемия,
кома

г.       артериальная
гипертензия, нарушение проводимости сердца

4.      Сильный
анальгетический эффект отмечается у

а.       налоксона

б.      кодеина

в.      фентанила

г.       морфина

5.      Обморок
характеризуется:

а.       кратковременной
потерей сознания

б.      полным
выключением сознания с тотальной утратой восприятия

в.      снижением
зрачковых реакций

г.       выпадением
корнеального рефлекса

6.      Симптомом
стенокардии Принцметала является

а.       повышение
АД

б.      сухость
кожи

в.      возникновение
приступа боли во время сна

г.       купирование
боли нитроглицерином

7.      Приступ
сердечной астмы начинается с

а.       удушья

б.      рвоты

в.      потери
сознания

г.       головокружения

8.      Умеренная
сонливость, частичная дезориентация и замедленная реакция – признаки

а.       глубокой
комы

б.      сопора

в.      умеренного
оглушения

г.       терминальной
комы

9.      Ведущий
признак шока

а.       гипотензия

б.      полиурия

в.      гипокалиемия

г.       дизурия

10.  При
гипогликемической коме неотложную помощь начинают с введения

а.       1 мл
раствора глюкозы

б.      50-100 мл
40% р-ра глюкозы

в.      пероральных
сахароснижающих средств

г.       10 мл 25%
р-ра магния сульфата

11.  Реаниматология
изучает вопросы:

а.       профилактики
экстремальных состояний

б.      лечения
постреанимационной болезни

в.      функционирования
основных жизненных систем

г.       диспансерного
наблюдения за пациентами

12.  Терминальное
состояние расценивается как:

а.       состояние
нарушенного сознания

б.      пограничное
состояние между жизнью и смертью

в.      пограничное
состояние между нормой и патологией

г.       получение
информации о состоянии здоровья пациента

13.  Реанимация – это
процесс:

а.       оживления
организма

б.      замещения
функции дыхания

в.      защита
пациента от операционной травмы

г.       лечение
терминальных состояний

14.  Комплексное
наблюдение за пациентом включает в себя:

а.       визуальное
наблюдение

б.      мониторное
наблюдение

в.      лабораторное
наблюдение

г.       все ответы
верны

15.  Основной
показатель работы сердца:

а.       ударный
объем

б.      ЧСС

в.      минутный
объем крови

г.       все ответы
верны

16.  Достоверным
признаком остановки сердца является:

а.       отсутствие
сознания

б.      апноэ

в.      широкие
зрачки без реакции на свет

г.       отсутствие
пульса на сонной артерии

17.  Для агонии
характерно дыхание:

а.       глубокое,
шумное

б.      редкое,
судорожное с длительными паузами

в.      апноэ

г.       все ответы
верны

18.  Асфиксия на вдохе
свидетельствует о:

а.       пневмонии

б.      отёке
лёгких

в.      наличии
инородного тела над голосовой щелью

г.       бронхите
остром

19.  Основным признаком
клинической смерти может быть

а.        
снижение
температуры тела

б.      фибрилляция
желудочков

в.      диспноэ

г.       снижение
уровня АД

20.  О смерти мозга
свидетельствуют результаты:

а.        
ЭКГ

б.      спирометрия

в.      ФКГ

г.       ЭЭГ

21.  Достоверным
признаком биологической смерти являются:

а.       появление
гемостатических пятен

б.      сужение
зрачков

в.      уровень АД
70/50 мм. рт. ст.

г.       температура
тела 36,6^о

22.  Непрямой массаж
сердца проводится в положении

а.       лёжа на
спине, на твёрдой поверхности

б.      с
опущенной вниз головой

в.      в
произвольном

г.       сидя

23.  Состоянию
клинической смерти способствуют

а.       выраженная
брадикардия

б.      мерцательная
аритмия

в.      синдром WPW

г.       фибрилляция
желудочков

24.  К терминальным состояниям
относятся

а.    период
агонии

б.      биологическая
смерть

в.      постреанимационная
болезнь

г.       сужение
зрачков

25.  В отделении
реанимации должно быть организовано

а.                 
интенсивное
наблюдение и уход за больными

б.      общий
лечебно – охранительный режим

в.      индивидуальные
палаты для больных

г.       специальная
«шоковая» палата

26.  Проведение
реанимации  по правилу САВ начинают с:

а.       наружного
массажа

б.      ИВЛ

в.      восстановления
проходимости дыхательных путей

г.       электрокардиостимуляции

27.  Приступ
бронхиальной астмы проявляется:

а.  кашлем с вязкой мокротой

б. инспираторной
одышкой

в. «дистанционными»
хрипами

г.  верны а, в

28.  Приоритетным
способом введения ЛС при приступе БА является:

а.       применение
небулайзера

б.      инфузионное

в.      подкожное

г.       энтеральное

29.  Прием Геймлиха –
это:

а.       запрокидывание
головы и открывание рта:

б.      введение
воздуховода

в.      метод
«брюшных толчков»

г.       сочетание 
ИВЛ с непрямым массажем сердца

30.  Прием «выдвижения
челюсти без запрокидывания головы» пострадавшего выполняется больным при:

а.       падении их
с высоты

б.      повешенным

в.      ныряльщикам

г.       правильные 
все ответы

31.  Типичными ошибками
при проведении СЛР могут быть:

а.       отсутствие
герметичности в «контуре» спасатель – пострадавший

б.      недостаточная
интенсивность сжатий грудной клетки

в.      недостаточная
частота сдавления грудной клетки

г.       верны все
ответы

32.  Для постановки
диагноза «клиническая смерть» необходимо

а.       проверить
зрачки

б.      измерить
артериальное  давление

в.      подсчитать
пульс на крупных сосудах

г.       прощупать
пульс на крупных сосудах

33.  Частота проведения
искусственного дыхания

а.       60-80 в
мин

б.      12-18 в
мин

в.      100-120 в
мин

г.       на каждые
5 компрессий 1 вдувание

34.  Укажите признаки
клинической смерти

а.       узкий
зрачок

б.      широкий
зрачок, размягчение глазного яблока

в.      широкий
зрачок, отсутствие  реакции на свет

г.       остановка
дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях

35.  При отсутствии
сознания у человека можно подумать о наличии

а.       коллапса

б.      клинической
смерти

в.      обморока

г.       биологической
смерти

36.  Ранний признак
биологической смерти

а.       трупное
окоченение

б.      резкое
снижение тонуса конечностей, размягчение мышц

в.      широкий
зрачок, не реагирующий на свет

г.       «кошачий
глаз»

37.  Руки при
проведении закрытого массажа сердца укладываются на

а.       мечевидный
отросток

б.      левую
половину грудной клетки

в.      границу
средней и нижней трети грудины

г.       нижнюю
треть грудины

38.  Показателем
эффективно проводимого закрытого массажа сердца является

а.       появление
пульса на сонных артериях, расширение зрачков

б.      появление
сокращений сердца

в.      расширение
зрачков

г.       сужение
зрачков

39.  При остановке
сердца в первую очередь необходимо сделать

а.       ИВЛ

б.      восстановить
проходимость дыхательных путей

в.      закрытый
массаж сердца

г.       прекардиальный
удар

40.  Отсутствие
дыхательных движений грудной клетки определяется:

а.       выслушиванием
дыхательных шумов ухом

б.      выслушиванием
дыхательных шумов стетоскопом

в.      осмотром
кожных покровов

г.       внешним
осмотром

Эталоны
ответов

К
заданиям в тестовой форме

к
дифференцированному зачету

ПМ.03
МДК 03.01 Основы реаниматологии

Специальность
060501 Сестринское дело

Вариант
1

1.         б 2.         б 3.         а 4.         г 5.         г 6.         г 7.         б 8.         в 9.         б 10.     г 11.     а 12.     а 13.     г 14.     а 15.     а 16.     а 17.     г 18.     а 19.     в 20.     г

21. г 22. г 23. б 24. г 25. б 26. г 27. в 28. г 29. в 30. а 31. б 32. г 33. а 34. в 35. а 36. в 37. а 38. в 39. а 40. б

Эталоны
ответов

К
заданиям в тестовой форме

к
дифференцированному зачету

ПМ.03
МДК 03.01 Основы реаниматологии

Специальность
060501 Сестринское дело

Вариант
2

1.       б 2.       г 3.       а 4.       в 5.       а 6.       в 7.       а 8.       в 9.       а 10.   б 11.   б 12.   б 13.   а 14.   г 15.   г 16.   г 17.   б 18.   в 19.   б 20.   г

21. а 22. а 23. г 24. а 25. а 26. а 27. г 28. а 29. в 30. г 31. г 32. г 33. б 34. г 35. б 36. г 37. в 38. г 39. в 40. а

Критерии
оценки:

При
наличии правильных ответов в количестве:

40
– 36 – оценка «отлично»

35
– 31 – оценка «хорошо»

                 
30 – 26 – оценка «удовлетворительно»

                          
25 и менее – оценка «неудовлетворительно»

ПМ 03 МДК 03.01

ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Лекция №1

Тема1.1 Организация реаниматологической помощи населению.

Основные понятия.

• Реаниматология – медицинская наука и дисциплина, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненно-важных функций.
• Реанимация – оживление – комплекс мероприятий, направленный на восстановление или замещение жизненно-важных функций организма.

К жизненно–важным функциям относятся:

•         кровообращение
•         дыхание
•         выделение
•         функция центральной нервной         системы

• Реаниматор – каждый дееспособный человек, проводящий реанимацию.
• Реаниматолог – врач-специалист, прошедший специализацию по анестезиологии и реаниматологии (клиническая ординатура, аспирантура), и проводящий легочно-сердечно-мозговую реанимацию в полном объеме.
• Первая реанимационная помощь – комплекс экстренных (неотложных) мероприятий по оживлению организма, данная помощь особенно важна для условий начального периода догоспитального этапа.
• Интенсивная терапия – это профилактика развития или предупреждение рецидива (в основном) терминальных состояний; осуществляется в условиях стационара путем использования комплекса методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма.
• Терминальный процесс – представляет собой период умирания от тяжелых степеней шока до биологической смерти или период неустойчивого состояния витальных функций, систем после оказания реанимационного пособия.
• Терминальные состояния – это граничные(конечные) состояния организма, последние пограничные с биологической смертью, стадии жизни, все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

К ним относиться:

• Преаганальное состояние
• Агоналное состояние
• Клиническая смерть
• Анестезиология – наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства.
• Анастезия общая – это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражители
• Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.
• Эпидуральная (перидуральная) анестезия —один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятсявэпидуральное пространство позвоночника через катетер, инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Исторические данные.

• Попытки оживления умершего человека предпринимались с древнейших времен.
• Еще во 2 веке до нашей эры Асклепий применил трахеотомию у больного с абсцессом гортани.
• В 16 веке Парацельс с целью восстановления дыхания вставлял в рот спасаемого трубку.
• В 18 веке Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание кузнечными мехами.
• Научно обоснованные способы ИВЛ предложили в 19 веке Холл и Сильвестр.
• Реанимация сердца отстала от легочной реанимации более чем на тысячелетие.
• Только в 1960 году американские ученые Коувенховен и Никкербоккер внедрили в клиническую практику непрямой массаж сердца.
• Многие русские ученые – Постников, Зыбелин, Мухин, Кулябко внесли большой вклад в развитие реаниматологии.
• Термин реаниматология впервые был предложен в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште Владимиром Александровичем Неговским.
• Данным термином была обозначена наука об оживлении организма (от латинского “re”  — вновь и “animale”  — оживлять).
•  Появившийся в американской литературе термин “criticalcare” по своему содержанию близок к понятию “реаниматология”.
• Как самостоятельная экспериментальная и клиническая дисциплина реаниматология возникла на пересечении интересов многих наук (хирургии, кардиологии, неврологии, патофизиологии и др.).
• В СССР реаниматология развивалась в рамках общей патологии (патофизиологии) и возникла до появления анестезиологии. В других странах ее развитие происходило на базе анестезиологии.

• Большой вклад в развитие реаниматологии внес профессор Питсбургского университета П. Сафар, который в 1964 г. с учебной, научной и практической целью создал алгоритм легочно-сердечной и мозговой реанимации, но основоположником современной реаниматологии по праву считается академик Владимир Александрович Неговский (1909-2003).

Задачи реаниматологии.

1. Реаниматология разрабатывает более совершенные методы профилактики терминальных состояний с учетом причин, обусловивших их развитие, и особенностей течения основного заболевания.

2. Изучает комплекс патологических процессов, происходящих в организме при угасании и восстановлении его функций, как типичных для всех видов умирания, так и характерных только для тех или иных видов смерти.

3. Занимается исследованием угасания и восстановления функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек, печени, гормональной системы, особенностей метаболизма во время умирания и оживления организма.

4. Исследует биологическую сущность переходного периода от жизни к смерти.

• Главная задача реаниматологии: предотвратить развитие терминального состояния, повернуть процесс умирания на более раннем этапе его развития, не допустить развития клинической смерти.

Основные статистические данные

• Ведущая причина смерти в экономически развитых странах, включая Россию – ишемическая болезнь сердца.
• Причина более 60 % летальных исходов – внезапная остановка сердца, которая в 80% случаев происходит на догоспитальном этапе.
• Ежегодно реанимационная помощь при догоспитальной внезапной остановке сердца оказывается 50-66 пострадавшим на 100 тысяч населения.
• Средняя выживаемость (отношение количества оживленных на    догоспитальном этапе к количеству                     доживших до выписки из больницы), вызванная фибрилляцией желудочков и электромеханической диссоциацией не превышает 6,4%.
• Выживаемость больных после внутрибольничной остановки сердца составляет около 17%.
• При начале реанимации подготовленными спасателями (в течение 1-2 мин после внезапной остановки сердца) и проведении дефибрилляции в течение первых 5 мин. выживаемость больных достигает 49-74 %.

Задачи отделения реанимации:

1. лечение угрожающих жизни состояний, посттравматических и послеоперационных осложнений, тяжелых хирургических и терапевтических заболеваний;

2. восстановление функций того или иного органа перед плановыми и экстренными операциями;

3. непрерывное наблюдение за больным, ранее выявление и предотвращение тяжелых осложнений.

Задачи медсестры реанимационного отделения.

• Задачей медицинской сестры является оказание помощи человеку, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти какие он принял бы сам обладая силами, знаниями, волей. И делается это так, чтобы как можно быстрее он обрел независимость. Медицинская сестра проявляет инициативу и контролирует выполнение этой работы. Кроме того, она помогает пациенту выполнить все назначения, предназначенные врачом.
• Работа медицинской сестры в реанимационном отделении подвержена большим физическим и психологическим нагрузкам. Поэтому медицинская сестра, работающая в этом отделении, должна быть в каком-то смысле и учителем, и психологом, и наставником.
• Важнейшей задачей медицинской сестры является своевременное информирование врача о ухудшении состояния больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объем выделяемых и вводимых жидкостей и регистрация их в листе наблюдения.
• В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента — его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни.
• Большой объем работы требует от медицинской сестры реанимационного отделения быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятия решения и его реанимации.

Сестринский процесс в отделении реанимации

Характеристика отделения реанимации.

• Отделение реанимации- стационарное отделение в крупном медицинском учреждении, предназначенное для оказания неотложной помощи. ОРИТ является одним из самых затратных отделений. Это связано со спецификой работы, необходимости поставки дорогостоящих препаратов и специфического дорогостоящего оборудования.
• Отделение оборудовано дополнительной дверью, в некоторых случаях санпропускником.
• В среднем в ОРИТ на 4-6 больных приходится один врач-реаниматолог, и 1-2 человека среднего медицинского персонала.
• Отделение реанимации оснащено всем необходимым оборудованием и аппаратурой, позволяющими успешно лечить многие, требующие проведения реанимационных мероприятий и интенсивного лечения тяжелые заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и выделительной систем.
• Отделение оснащено современной аппаратурой:

· аппаратура респираторной (дыхательной) поддержки, позволяющей осуществлять искусственную вентиляцию легких во всех режимах;

· аппаратура слежения мониторинга за пациентом: новые современные мониторы позволяют отслеживать основные жизненно важные функции организма (показатели гемодинамики, насыщения крови кислородом, электрическую активность миокарда и др.)

· аппаратура для дозированного введения лекарственных препаратов; позволяет многие жизненно важные препараты вводить с определенной скоростью после точного расчета необходимой дозировки.

• Отделение реанимации оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медперсонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме.

• Круглосуточно функционируют:

· лаборатория экстренных биохимических исследований

· рентгенологическая служба

· ультразвуковая диагностика

· компьютерная томография

· эндоскопические исследования позволяют обследовать больного с постановкой точного диагноза в короткие сроки.

Уход за пациентом

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

Основные принципы ухода за кожей заключаются в следующем:

1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а также дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.

2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.

3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.

4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.

5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.

6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.

7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.

8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, — пользоваться увлажняющим или питательным кремом.

9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

10.Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.

Должностная инструкция медицинской сестры в отделении реанимации

I. Общая часть.

На должность медсестры отделения реанимации назначается лицо со средним медицинским образованием прошедшее специальную подготовку.

Назначается или увольняется глав. врачом больницы по соглашению с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская сестра подчиняется:

— врачу-реаниматологу

— старшей медицинской сестры отделения.

II. Обязанности медицинской сестры.

1. Осуществляет уход, наблюдает за состоянием и физиологическими отправлениями больных в отделении.

2. Выполняет назначения врача-реаниматолога своевременно и точно в случае невыполнения назначений немедленно сообщает о их невыполнении лечащему врачу-реаниматологу.

3. Заносит в карту наблюдения данные о счете пульса, дыхания, изменениях суточного количества мочи мокроты и т.д.

4. О внезапном ухудшении состояния больного немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу.

5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет материал в лабораторию.

6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.

7. Сдает дежурство у постели больных.

8. Подготавливает тела умерших для передачи их в морг.

9. Повышает свою квалификацию путем изучения литературы и посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала.

III. Права.

Имеет право:

1. Получать информацию для выполнения своих обязанностей.

2. В установленном порядке повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования квалификации.

3. Вносить предложения старшей медицинской сестры отделения об улучшении организации и условий своего труда.

IV. Ответственность.

Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

Нормативная документация по сестринскому делу в анестезиологии и реаниматологии

—        Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

—        Федеральный закон от 8 января 1998 года N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

—        Федеральный закон от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»

—        Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»

—        Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013, с изм. от 04.06.2014) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

—        СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

—        СП 3.1.2.3113-13 Профилактика столбняка.

—        СП 3.1.2.3114-13 Профилактика туберкулеза.

—        СП 3.1.3112-13 Профилактика вирусного гепатита C.

—        СП 3.1.2825-10. Профилактика вирусного гепатита A.

—        СП 3.1.1.2341-08. Профилактика вирусного гепатита B.

—        СП 3.1.5.2826-10 Профилактика ВИЧ-инфекции.

—        СП 3.1.7.2627-10. Профилактика бешенства среди людей.

—        СП 3.1.1.2521-09. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации.

—        СП 3.1.2.2512-09. Профилактика менингококковой инфекции.

—                СП 3.1.7.3465-17. Профилактика чумы.

—        СП 3.1.3.2352-08. Профилактика клещевого вирусного энцефалита.

—        СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами.

—        СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.

—        Приказ МЗ РФ от 22.04.2014 N 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету»

—        Приказ МЗ РФ от 17.06.2013 N 378н «Об утверждении правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения»

—        Приказ Минздрава России от 24.07.2015 N 484н «Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения в аптечных, медицинских, научно-исследовательских, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами»

—        Приказ МЗСР РФ от 23.08.2010 N 706н (ред. от 28.12.2010) «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств»

—        Приказ МЗ РФ от 12.11.1997 N 330 (ред. от 17.11.2010) «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ»

—        Постановление Правительства РФ от 10.11.2017 N 1353 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»

—        Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»

—        Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»

—        Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»

—        Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»

—        Приказ Минздрава России от 14.04.2014 N 171н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

—        Приказ Минздрава России от 09.07.2013 N 434н «О внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 909н»

—        Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

—        Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

 —  Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1079н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке»

 — Приказ Минздравсоцразвития России от 11.12.2007 N 751 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с чесоткой»

— Приказ Минздравсоцразвития России от 11.12.2007 N 752 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с педикулезом»

— Приказ МЗ РФ от 23.04.2013 N 240н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории»

— «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения. МУ-287-113» (утв. Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ от 30.12.1998)

— ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»

— «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам. Методические указания» (утв. Минздравом СССР от 26.05.1988 N 28-6/13)

— «Методические указания по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов» (утв. Минздравом СССР от 28.02.1991 N 15/6-5)

— «Р 3.5.1904-04. 3.5. Дезинфектология. Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях. Руководство» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

Терминальное состояние

•         обратимое состояние угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.
•          острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелыми нарушениями функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.
•        состояние может являться следствием прогрессирования любого заболевания или травмы, которые имеет свою нозологическую специфику.
• сам процесс умирания имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния как своеобразной патологической формы.

• для терминального состояния характерна необратимость процессов без реанимационных мероприятий.
• общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания, является прогрессирующая гипоксия, которая, поражая все органы и ткани организма, вызывает сложный комплекс компенсаторно-приспособительных и патологических изменений.

Предагония

• Характеризуется дезинтеграции всех функций организма, критическим уровнем артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
• Предагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
• Характеризуется рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов:

• Первичные нарушения
• Вторичные нарушения
• Нарушения легочного газообмена
• Нарушения кровообращения
• Нарушения КОС
• Метаболический ацидоз
• Метаболический алкалоз
• Нарушения электролитного баланса
• Глюкокортикоидная недостаточность
• Нарушение функционирования внутриклеточных ферментов

• Клинические проявления: двигательное возбуждение (действие защитных механизмов), учащение пульса и дыхания; вслед за фазой возбуждения развивается кома; у пациента нарушается сознание, появляются клонические и тонические судороги, патологические рефлексы; по мере углубления комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное,патологическое, сердечная деятельность и сосудистый тонус резко снижены, что свидетельствует об угасании функции коры больших полушарий, подкорковых и стволовых образований головного мозга.

Агония        

• Последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма, заключающиеся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем и непосредственно предшествующие смерти.
• Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха).
• Клинические проявления: в этой стадии терминального состояния пульс и артериальное давление не определяются; реакция зрачков на свет отсутствует; дыхательные движения-брадипноэ, иногда с участием скелетных мышц.

Клиническая смерть

Клиническая смерть – обратимый этап умирания, возникающий после прекращения дыхания и кровообращения, характеризующийся сохранением физиологических процессов на клеточном уровне и, в первую очередь ЦНС, позволяющий при современно начатых реанимационных мероприятиях вернуть к жизни при не обоснованной смерти.

    Признаки клинической смерти:

• Отсутствие сознания (нет реакции на болевые раздражители)
• Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях: сонных, бедренных)
• Отсутствие дыхания (нет экскурсии грудной клетки)
• Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет
• Отсутствие корнеального рефлекса
• Изменение цвета, похолодание кожных покровов

В основе клинической смерти часто лежит внезапная остановка кровообращения.

Внезапная остановка кровообращения – механическая остановка сердечной деятельности или синдром «малого выброса», не обеспечивающий необходимого для жизни уровня кровообращения, мгновенно приводит к развитию клинической смерти.

Причины остановки кровообращения:

*Кардиальные     *не кардиальные

Виды остановки кровообращения:

• Фибрилляция желудочков
• Асистолия желудочков
• Электромеханическая диссоциация

Неотложная помощь при остановке кровообращения:

1. Базовая сердечно-легочная реанимация
2. Специализированная помощь
3. Экстренная транспортировка в реанимационное отделение стационара

Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):

1. Фиксирование времени начала СЛР
2. Прекардиальный удар (применяется в случае, если клиническая смерть развилась в присутствии спасателя)
3. Непрямой массаж сердца (НМС)
4. Ревизия ротовой полсти (наличие инородных тел)
5. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Методы:

-тройной прием Сафара

       -введение воздуховода

       -введение ларингеальной маски

1. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Методы:

        -изо рта в рот

        -изо рта в нос

        -мешком Амбу.

Специализированная помощь:

1. Электроимпульсная терапия (Дефибрилляция)
2. Интубация трахеи или введение ларингеальной маски ИВЛ, оксигенотерапия
3. Обеспечение венозного доступа (введение ПВК)
4. Медикаментозная терапия

      Препараты:

             -адреналин 1мг каждые 3-5 минут

             -лидокаин 1,5 мг/кг, повторить через 3-5 минут

             -кордарон 300мг

             -новокаинамид 1000мг

             -атропин 1мг каждые 3-5 минут до 3мг

             -гормоны: преднизолон 90-120мг или дексаметазон 16-20мг

             -0.5% реланиум 2мл, сибазон 2мл

На протяжении всей реанимации при необходимости проводится вв инфузия раствора Натрия хлорида 0,9% 200 мл-400 мл. Также целесообразно применение гипотермического пакета на область головы.

• ВАЖНО!Уложить пациента на ровную жесткую поверхность

• Соблюдать технику НМС и ИВЛ
• Соблюдать рабочий ритм реанимации (НМС/ИВЛ) соотношение 30:2

Пути введения лекарственных средств при специализированной СЛР:

• Внутривенно (предпочтительно через установленный ПВК)
• Эндотрахеально (доза взрослым увеличивается в 2-3 раза)

Препараты вводятся в разведении с 0,9% раствором Натрия хлорида 10 мл.

Противопоказания к реанимации:

Абсолютные

• Признаки биологической смерти

Относительные

• Травма, несовместимая с жизнью
• Некурабельные больные (онкозаболевания 4ст., которые документально зафиксированы)

Причиной внезапной остановки сердца не редко является фибрилляция желудочков сердца:

а) крупноволновая фибрилляция желудочков                                                                               б) мелковолновая фибрилляция желудочков                                                                                                             в) асистолия                                                                                                                                                                г) электромеханическая диссоциация (не эффективное сердце)

Критерии эффективности СЛР:

1. Сужение зрачков
2. «пульсовая волна» при НМС
3. Изменение цвета кожных покровов
4. Восстановление ритма сердца
5. Восстановление самостоятельного дыхания

СЛР прекращают при отсутствии признаков эффективности реанимации в течении 30 минут.

При регистрации ЭКГ спонтанных сокращений, даже одного, отсчет времени начала СЛР начинается с «0»!

Исходы терминального состояния:

Клиническая смерть имеет 3 исхода:

1. восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество
2. биологическая смерть
3. социальная смерть (декортикация) -состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения.

• На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.
• При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга – смерти мозга.
• Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5-ти лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты, для проведения дополнительных инструментальных исследований.  
• Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.
• Смерть мозга приравнивается к смерти человека.
• Диагноз смерти мозга ставится на основании сочетания следующих признаков:
• Полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12 часов
• Устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 минуты
• Атония всех мышц
• Наличие гипотермии
• Расширенные, не реагирующие на свет зрачки
• Отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного рефлексов
• Отсутствие реакции на раздражение бифуркации трахеи и введения атропина
• Изоэлектрическая ЭЭГ
• Если через 2 часа после повторных исследований получают те же результаты, то диагноз смерти мозга становится правомерным.
• При этом необходимо исключить применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.
• Диагноз смерти мозга ставится в стационаре!,на догоспитальном этапе это невозможно!

Биологическая смерть

Биологическая смерть – необратимое состояние, характеризующиеся полным прекращением физиологических процессов на уровне клеточных структур всех органов и тканей.

Признаки биологической смерти:

• Трупные пятна
• Трупное окоченение
• Симптом кошачьих глаз (симптом Белоглазова)

Возврат к жизни не возможен при биологической смерти.

Лекция №2

Тема 1.1. Интенсивная терапия острой сердечно – сосудистой и дыхательной недостаточности.

ОССН

Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, обусловленное неадекватностью сердечного выброса метаболическим потребностям организма. При этом состоянии сердце не обеспечивает органы и ткани достаточным количеством крови, а значит и кислорода, и энергетических веществ.

 «Синдром малого выброса»обусловлен тремя причинами:

а) внезапным снижением сократимости миокарда;

б) внезапным снижением объема крови;

в) внезапным падением сосудистого тонуса или сочетанием этих причин.

* Условно сердечно-сосудистую недостаточность разделяют на сердечную и сосудистую. Возникновение нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности обусловлено патологией сердца, а при сосудистой недостаточности – снижением тонуса сосудов. 

Причины ОССН: гипертоническая болезнь, приобретенные и врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, миокардиопатия, миокардиодистрофия. 

ОЛН. Отек легких.

Наиболее частая форма сердечной недостаточности. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется отеком легких.

* Отек легких развивается при условии массивного пропотевания жидкости в интерстициальные ткани и альвеолы. К этому приводят повышенное гидродинамическое давление в легочных капиллярах или сниженное онкотическое давление, повышенная проницаемость альвеолокапиллярных мембран. 
* Состояние больного тяжелое. Положение в постели вынужденное (сидя). Выражена одышка инспираторного характера, цианоз. Может наблюдаться удушливый кашель с отделением кровавой пенистой мокроты. Сначала в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы, позднее выслушиваются множественные влажные хрипы, клокочущее дыхание, слышное на расстоянии. 
* По скорости развития отек легких может быть моментальным (развивается на протяжении 5-10 минут), острым (нарастает на протяжении 1 часа) и затяжным (продолжается от 1 до 2 суток).

Мероприятия по оказанию медицинской помощи.

— Больному придают возвышенное положение тела, лучше сидя с опущенными ногами, что способствует депонированию крови в нижних отделах и снижению давления в сосудах малого круга кровообращения. В случае высокого АД применяют отвлекающие мероприятия (венозные жгуты на нижние конечности).

— При наличии большого количества пены — отсасывают с помощью отсоса. Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислорода с пеногасителями (эхтиловый спирт). Кислород увлажненный, с парами этилового спирта, со скоростью 8-12 л/мин. При неэффективности — переводят больного на ИВЛ.
— При повышенном или нормальном АД – для снижения гидростатического давления в малом круге применяют нитраты- нитроглицерин, сначала сублингвально (по 0,8 мг), затем в/в капельно (10-40 мкг/мин) под постоянным контролем АД.

— Для уменьшения психомоторного возбуждения и одышки применяют наркотические анальгетики- Морфин -5-10 мг в/м.

— Хороший «разгрузочный» эффект оказывают диуретики — Фуросемид в/в 40-80 мг.

— Для борьбы с артериальной гипотензией используют глюкокортикоиды. (Гидрокортизон по 5-15 мг/кг или преднизолон – 5-10 мг/кг. Глюкокортикоиды применяют также для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны. 
— Если отек развивается на фоне артериальной гипотензии, необходимо применение кардиотонических препаратов (допамин, добутамин).

ОПН. ТЭЛА.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается вследствие препятствия, которое возникает в малом круге кровообращения (тромбоэмболия легочных артерий, жировая и воздушная эмболия, некупированный приступ бронхиальной астмы).

ТЭЛА- в патогенезе развития решающую роль играют следующие факторы: повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки, замедление кровотока и ухудшение реологических свойств крови, нарушения системы свертывания крови.

* Клиника тромбоэмболии легочной артерии зависит от места тромбообразования, размеров эмбола, выраженности сердечно-сосудистой недостаточности.

* Начальные признаки тромбоэмболии могут быть не выраженными, нарастать постепенно. Когда эмбол большой и перекрывает просвет ствола легочной артерии, смерть может наступить моментально.
* При ТЭЛА отмечают определенные синдромы, которые медсестра должна уметь распознавать:

-Синдром ОДН – ощущение нехватки воздуха, одышка, кровохарканье, шум трения плевры. У больных с массивной тромбоэмболией отмечается выраженный цианоз лица и верхней части туловища;

-Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая возникает в первые минуты заболевания. Характеризуется выраженной тахикардией, аритмией, набуханием шейных вен, увеличением печени, артериальной гипотензией, признаками острой коронарной недостаточности.

-Болевой синдром. Чаще возникает внезапно, по типу удара кинжалом в верхнюю часть грудной клетки. Он обусловлен острой коронарной недостаточностью, расширением легочной артерии, правого желудочка
-Церебральный синдром – характеризуется: оглушенность, в некоторых случаях- потерей сознания, судорогами, вызванными гипоксией, отеком мозга.Мероприятия по оказанию медицинской помощи.

— При возникновении подозрения на ТЭЛА медсестра должна немедленно начать проведение ингаляции кислорода через маску или носовой катетер, а в случае резкого ухудшения общего состояния (нарастании сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности) – подготовить все необходимое для интубации трахеи, переведения больного на ИВЛ и проведения СЛР.
— Для купирования болевого синдрома в/в вводят 1-2 мл 0,005% раствора фентанила, морфина 10мг. При возбуждении вводят 1-2 мл сибазона.

— Всем больным с подозрением на тромбоэмболические осложнения немедленно проводят фибринолитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, пуролаза, актелизе)

— Антикоагулянтную терапию. в/в вводят 10000 ЕД гепарина одномоментно, а затем по 1000 ЕД каждый час.

— Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал). 
— При прогрессирующей сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные (фуросемид), глюкокортикоиды, симпатомиметики (дофамин).

— Проведение оксигенации увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 5-7 л/мин. 

Аритмии сердца.

Причинами возникновения аритмий могут быть инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, кардиосклероз, миокардит, гипертоническая болезнь, интоксикация, гипоксия.

Асистолия – это вид нарушения сердечного ритма, для которого характерно отсутствие сокращений миокарда, что определяется на ЭКГ прямой линией и клиническими признаками остановки кровообращения. 

Фибрилляция желудочков – это хаотичное сокращение отдельных волокон миокарда, вследствие чего кровь не поступает в систему кровообращения. 
Желудочковая экстрасистолия – эктопический очаг возбуждения находится непосредственно в миокарде желудочков или в межжелудочковой перегородке.Определяются нарушения центральной гемодинамики и сердечная недостаточность.

Пароксизмальная тахикардия – эктопический очаг возбуждения находится в предсердиях предсердно-желудочковом узле, желудочках. Эта патология приводит к частым ритмичным сердечным сокращениям. Клиника шока. Купируют в/в капельным введением поляризующей смеси, в/в введением верапамила 2-4 мл в 20 мл физ.р-ра.

Мерцательная аритмия — ее вызывают рассеянные местные нарушения проводимости сердца. ЧСС- 90-200 в 1 минуту. Возможно развитие тромбоэмболий. Нарушения гемодинамики не всегда тяжелые, и при условии назначения соответствующей терапии развитие сердечной недостаточности удается предотвратить. Купируется введением кордарона (300 мг в 200 мл 5% глюкозы), новокаинамида (10 мл + 10 мл физ.р-ра + 0, 3 мл мезатона).

Острый инфаркт миокарда (ОКС- острый коронарный синдром).

Заболевание, обусловленное возникновением ишемического некроза участка сердечной мышцы вследствие недостаточности коронарного кровообращения. Атеросклероз коронарных артерий – самая частая причина развития инфаркта. Отложение атеросклеротических бляшек приводит к сужению просвета сосудов, а потом к его закупорке, вследствие чего ухудшается, а затем и прекращается кровоснабжение участка миокарда.

Клиническая симптоматика ОИМ:

* приступ интенсивной боли; отмечается быстро нарастающая боль в области сердца, левой половины грудной клетки, за грудиной, которая держится больше 30 минут; она может иметь различный характер: давящий, сжимающий, колющий, жгучий, боль за грудиной и т.д.; иногда наблюдаются выраженные вегетативные реакции (потливость, бледность кожных покровов, чувство страха смерти, возбуждение).

* АД может быть повышенным, нормальным или сниженным.

* могут отмечаться нарушения ритма сердца (групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков сердца). 

У больных с И.М. могут возникать

опасные для жизни осложнения: сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, рефлекторный коллапс, тромбоэмболия. 

Неотложная помощь:

— лечение в отделении реанимации в первые суток, далее зависит от тяжести состояния пациента

— медсестрапринимает участие в реанимационных мероприятиях (НМС, ИВЛ, медикаментозное лечение), следит за работой мониторов, респираторов, электрокардиографов и другой лечебно-диагностической аппаратуры. 
— снятие болевого синдрома больному дают сначала 1-2 таблетки нитроглицерина, если облегчения нет, применяют наркотические анальгетики (фентанил, морфин).

— постоянная ингаляция кислорода

— дают разжевать ½ таблетки аспирина, нагрузочные дозы клопидогреля 300 мг.

— вводят 5тыс.ЕД гепарина в/в, затем в дозах, которые зависят от показателей времени свертывания крови, данных коагулограммы

— в/в вводят нитроглицерин (капельно, медленно, под контролем АД)

— бета-адреноблокаторы: беталок

— применение низкомолекулярных антикооагулянтов: фраксипарин

— по показаниям проводиться тромболитическая терапия (пуролаза, актелизе, фортелизин)- только в отделении реанимации или на догоспитальном этапе бригадами СМП.

Кардиогенный шок.

Тяжелое состояние организма вследствие острой недостаточности кровообращения, которое развивается из-за ухудшения сократительной способности миокарда, нагнетательной функции сердца или нарушения ритма его деятельности. Чаще причиной развития шока бывает инфаркт миокарда, вследствие травмы сердца, острого миокардита.

Различают 3 формы КШ:

* Рефлекторный кардиогенный шок— болевой, в патогенезе его развития большую роль играет болевой фактор. Это осложнение возникает на высоте болевого приступа. Гемодинамика нормализуется после купирования болевого синдрома.
* Аритмогенный кардиогенный шок — развивается вследствие нарушения сердечного ритма.

* Истинный кардиогенный шок — обусловлен прежде всего нарушением сократительной способности миокарда. Это самая тяжелая форма шока. Причина- обширный некроз левого желудочка, который возникает внезапно и приводит к резкому снижению сердечного выброса.

Клиника шока: Больной адинамичный, заторможен, иногда кратковременное психомоторное возбуждение, лицо бледное, с серовато-пепельным оттенком., губы цианотичные, конечности холодные, вены спавшиеся, кожные покровы приобретают мраморный оттенок, выступает холодный липкий пот.

Ведущие симптомы: катастрофическое падение АД, тахикардия, одышка, застойные явления в легких вплоть до отека, олигурия.

Медицинская помощь:

— подготовка к работе электрокардиографа, монитора, респиратора и др.лечебно-диагностической аппаратуры.

— при необходимости проведение реанимационных мероприятий
— купирование болевого синдрома с помощью наркотических средств (промедол, морфин, фентанил).

— улучшение оксигенации тканей достигают путем подачи кислорода через носовые катетеры, введенные до уровня ротоглотки, со скоростью 10-12 л/минуту.
— повышение АД и улучшение периферической циркуляции крови используют дофамин в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин.

— нормализация гемодинамики с помощью проведения инфузионной терапии (полиглюкина, рефортана, стабизола или растворы кристаллоидов)

— постоянный мониторинг АД, ЧСС, Сатурации, диуреза, ЭКГ мониторинг.

Стенокардия.

Стенокардия — приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, появляется при определенных обстоятельствах (при ходьбе обычной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении движения, подъеме в гору, резком встречном ветре, ином физическом усилии); боль начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема таблетки под язык). Боль располагается за грудиной (наиболее типично), иногда — в области шеи, нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, в области сердца. Характер ее — давящий, сжимающий, реже жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может повыситься артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной, колеблется частота пульса, возможны экстрасистолы.

Медицинская помощь:

— под язык — таблетка нитроглицерина, или нитроспрей, при необходимости прием таблеток можно повторить.

— бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин)

— антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).

— ингаляция кислорода или доступ свежего воздуха

— применение аспирина в дозе и250 мг однократно

— мониторинг состояния пациента, наблюдение, АД, ЭКГ, ЧСС, Сатурация

— при не купировании болевого синдрома, оказание помощи проводиться как при ОИМ.

Гипертонический криз.

Гипертонический криз – значительное, нередко внезапное повышение АД, которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно важных органов и требует экстренной помощи.

Основные возможные осложнения ГК: инсульт, инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, отек легких, судороги.

Медицинская помощь:

Общепринятым подходом к лечению больных с осложненным Г.К. является немедленное начало снижения АД для предотвращения поражения жизненно важных органов. Первичной целью является не нормализация АД, а уменьшение его на 20-25% по отношению к исходным. Исключение составляют Г.К., осложненные расслаивающей аневризмой аорты. Необходимо активное и быстрое снижение АД.

— в/в инфузия гипотензивных препаратов (клофелин, пентамин, урапидил).

— нитраты в/в капельно (перлинганит, нитроглицерин)

— ингибиторы АПФ для в/в введения (каптоприл, липрил, энап)

— применение диуретиков: фуросемид

— оказание помощи с учетом развивающихся осложнений криза.

Обморок.

Обморок – острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью крови в мозгу. Наиболее частыми причинами развития обморока являются расстройства нервной регуляции тонуса сосудов, к которым приводят резкая смена положения тела (ортостатический), длительное стояние, негативные эмоции (стресс), болевые ощущения. 

Клиника:развивается внезапно, иногда предшествует полуобморочное состояние (возникает шум в ушах, «мошки» перед глазами, общая слабость, головокружение, бледность лица), потом больной теряет сознание и падает. Объективно: бледность кожных покровов, холодный пот., конечности становятся холодными, вены спадаются, пульс еле определяется, АД снижается, дыхание становится поверхностным. Обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, но иногда может затягиваться до 10-30 минут. После выхода из обморока может наблюдаться послеобморочное состояние (выраженная общая слабость, головная боль).Медицинская помощь:

— Для увеличения прилива крови к мозгу больного укладывают с опущенной головой и поднятыми ногами.

— Освобождают от тесной одежды, конечности согревают грелками, растирают их и дают вдохнуть пары нашатырного спирта.

— В тяжелых случаях для нормализации гемодинамики используют кордиамин, кофеин, мезатон.

Коллапс.

Коллапс – один из видов острой сосудистой недостаточности, который возникает вследствие торможения симпатической части вегетативной нервной системы, повышения тонуса блуждающего нерва. При этом снижается сопротивление артериол, что сопровождается их расширением. Нарушается соотношение между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Вследствие этого снижаются венозный возврат, сердечный выброс, мозговой кровоток. Причинами развития коллапса могут быть резкая смена положения тела (ортостатический коллапс), боль и ожидание боли, медикаментозная терапия.

Клиническая симптоматика: возникает ощущение общей слабости, головокружение, шум в ушах, больной зевает, отмечаются тошнота, рвота, кожа становится бледной и покрывается липким потом, уряжается пульс, снижается АД. При тяжелом течении нарушается сознание. Чаще коллапс длится недолго, но в тех случаях, когда он затягивается, может развиться шок.

Медицинская помощь:

— придают горизонтальное положение с поднятыми нижними конечностями.

— прекращают введение препаратов, которые привели к коллапсу.

— центральные аналептики (1мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина)

-вазопрессоры (0,2 мл 1% р-рамезатона или 0,5-1 мл 0,1% р-ра норадреналина гидротартрата)

— когда коллапс затягивается, в/в вводятплазмозаменители (200-400 мл полиглюкина, реополиглюкина)

— гормональные препараты (3-5 мг/кг гидрокортизона, 0,5-1 мг/кг преднизолона)

— при выраженной брадикардии назначают 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Если и после этого общее состояние больного не улучшается, это расценивают как переход коллапса в шок.

ОДН

ОДН – это патологическое состояние, обусловленное расстройством обмена газов между организмом и окружающей средой.

 Группы причин, приводящих к ОДН:

1) Центральные причины: они связаны прежде всего с нарушением деятельности областей ЦНС. К ним относятся: а) лекарственная депрессия дыхательного центра; б) угнетение дыхательного центра вследствие повышения внутричерепного давления, инсульта.
2) Периферические причины:

— нарушение проходимости верхних дыхательных путей

— расстройство механики дыхания

— нарушение диффузии газов

— нарушение легочного кровообращения

— изменение соотношения вентиляции и перфузии

ОДН сопровождается гипоксией и гиперкапнией.

Гипоксия – это несоответствие между доставкой кислорода тканям и их потребностью.Гиперкапния — клинически характеризуется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной саливацией и бронхореей, багрово-красным цветом кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Усилена кровоточивость тканей (СО2 расширяет капилляры), что может привести к отеку мозга.

Клинические симптомы ОДН: вариабельны и могут иметь место или отсутствовать в зависимости от причины и локализации патологического процесса. Важнейшими клиническими симптомами ОДН являются одышка, цианоз. Спутанность и потеря сознания, а также беспокойство и возбуждение больного при наличии других симптомов ОДН свидетельствуют о глубоких степенях этого состояния. Пульс по мере углубления ОДН учащается, вначале бывает напряженным и полным, но в финальных стадиях постепенно становится «малым». Артериальное давление сначала имеет тенденцию к повышению параллельно с учащением пульса, что является отражением сопутствующей гиперкапнии, но при глубоких степенях дыхательной недостаточности резко снижается.

Основные принципы медицинской помощи: 

— обеспечение проходимости дыхательных путей. 

— при обструкции дыхательных путей медсестра должна правильно уложить больного и ввести воздуховод.

— при аспирации инородным телом провести немедленное удаление: с этой целью используют 3 приема: поколачивание в межлопаточной области, сдавливание руками грудной клетки на уровне ее нижней трети и удаление пальцем постороннего предмета.

— Нельзя проталкивать посторонние предметы в глубину!

— в тяжелых случаях применение коникотомии.

— проводят оксигенацию увлажненным кислородом

— при неэффективности других методов лечения применяют ИВЛ.

Стенозирующий ларинготрахеит.

 Развивается на фоне гриппозной, парагриппозной, аденовирусной инфекции, чаще у ослабленных детей. Важнейшим компонентом воспалительного процесса является отек слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого появляются затруднение дыхания и кашель. Второй важный компонент – это рефлекторный спазм мышц гортани функционального характера. Третий компонент – воспалительный экссудат, образующий в гортани корки, густую липкую слизь или фибринозные наслоения, способные вызвать рефлекторный спазм. Острый стеноз чаще является результатом развития всех трех компонентов. 

Клиническая симптоматика: ребенок беспокойный, выражена инспираторная одышка, стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, сиплый голос, при вдохе отмечается втяжение яремной и подключичной ямок, межреберных промежутков, тахикардия, цианоз. 

Неотложная помощь:

— применение небулайзерной терапии: беродуал, буденит, пульмикорт, адреналин

— применение сальбутамола 1-2 дозы

— антибиотики широкого спектра действия

— десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин)

— спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин)

— гормонотерапия (гидрокортизон 3-5 мг на 1 кг веса или преднизолон – 0,5 -1 мг/кг)

—  применение мукалитиков–лазолван, амброксол

— ингаляции увлажненного кислорода, пропускаемого через аппарат

— при не эффективности меропритятий- трахеостомия.

Повешение.

Возникает вследствие удушения шеи петлей под действием массы тела и приводит к механической асфиксии. Развитие терминального состояния обусловлено острой гипоксией, которая наступает при механическом сдавления воздуховодных путей, нарушением кровообращения в головном мозге (вследствие сдавления сонных артерий и яремных вен), а также сердечной слабостью вплоть до внезапной асистолии. Причиной возникновения последней является механическое раздражение (сдавление) блуждающего и верхнегортанного нервов.

Признак повешения – наличие странгуляционной борозды на шее. Характерные клинические симптомы повешения – резкий цианоз лица, зажатый между зубами и высунутый изо рта язык, субконъюнктивальные кровоизлияния, следы самопроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Оказание первой помощи:

— СЛР

— проведение инфузионной терапии

— ингаляция кислорода

— мониторинг состояния, ЭКГ

— при повешении иногда наблюдается перелом позвоночника в шейном отделе, в связи с этим рентгенография, применение воротника Шанца

— по показаниям трахеостомия.

Утопление.

Возникает вследствие попадания жидкости в верхние дыхательные пути.

Причины:

-аспирация жидкости в дыхательные пути при условии сохранения спонтанного дыхания;

— прекращение газообмена вследствие ларингоспазма;

— остановка сердца вследствие психического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) действия.

Первый механизм развития терминального состояния называется истинным утоплением, второй – асфиксическим, третий – синкопальным. В первых двух случаях период клинической смерти составляет 3-5 минут, в третьем – 10-12 минут. Следует учитывать температуру воды. В холодной воде период клинический смерти может быть значительно дольше (до 20-30 мин и больше). Состояние алкогольного опьянения удлиняет период умирания на 1,5-2минуты. 
Различают три периода истинного утопления: 1-й – начальный. Сознание сохранено. Наблюдается возбуждение, неадекватная реакция на обстоятельства. Озноб, «гусиная кожа» синюшного цвета, одышка. Приступы кашля, тахикардия, артериальная гипертензия, иногда – рвота проглоченной водой; 2-й – агональный. Нарастает цианоз. Кожа становится фиолетово-синей. Тахикардия переходит в брадикардию или брадиаритмию, гипертензия – в гипотензию. Дыхание становится судорожным, сопровождается выделением розовой пены из носа и рта. 3-й – клиническая смерть. Сознание отсутствует. Резко выражена синюшность кожи и слизистых. Лицо одутловатое, вены шеи набрякшие. Остановка дыхания, асистолия, арефлексия, расширение зрачков.

При асфиксическом типе утопления цианоз выражен меньше.Характеризуется коротким начальным периодом, который быстро сменяется агональным. Развиваются тризм и ларингоспазм, которые препятствуют проведению ИВЛ. Нарастающая асфиксия, которая приводит к атонии и открыванию голосовых связок, сопровождается выделением бледно-розовой мокроты.

Синкопальное утопление – Дыхание и сердцебиение отсутствуют. Не выделяются пена и жидкость из верхних дыхательных путей. Кожа резко бледная.

Первая помощь:

— быстрое восстановление дыхания и кровообращения (СЛР)

-удаление жидкости при помощи отсоса; если отсоса нет, а вода мешает выполнению ИВЛ, то ее можно частично удалить, подняв потерпевшего за поясницу так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли. Оказывающий помощь может также перегнуть потерпевшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на спину потерпевшего. Эти приемы необходимо выполнять только у «синих» утопленных.

— после восстановления сердечной деятельности потерпевшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом. При транспортировке продолжают проведение ИВЛ и ингаляцию кислорода. Угроза развития отека легких сохраняется в течение 3 суток.
— применяют АБ широкого спектра действия и короткий курс терапии стероидами для предотвращения воспалительных изменений в паренхиме легких.

Астматический статус.

Это тяжелое, угрожающее жизни осложнение течения бронхиальной астмы. При отсутствии адекватной терапии больным угрожает смерть, которая наступает вследствие паралича дыхательного центра на фоне приступа удушья или асфиксии, которая возникает вследствие закупорки дистальных отделов дыхательных путей слизистыми пробками.

Диагностика:
— Длительный приступ (от нескольких часов до нескольких дней и недель) с короткими светлыми промежутками)

— Неэффективность применения адреномиметических средств

— Синдром «немого легкого» — не выслушиваются дыхательные шумы над некоторыми легочными полями

— Цианоз, угнетение сознания.

Клиническая симптоматика:

— 1 стадия: характеризуется незначительным цианозом, выраженным тахипноэ, слышными на расстоянии и при аускультации сухими хрипами, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией.

— 2 стадия: цианоз незначительный, тахипноэ усиливается, экскурсии легких становятся едва уловимыми, АД снижается, тахикардия нарастает, пульс нитевидный, резко усиливаются психоэмоциональные нарушения.

— 3 стадия: проявляется разлитым диффузным цианозом, урежением дыхания, нередко отсутствием хрипов в легких и их экскурсии, артериальной гипотензией, тахикардией, нитевидным пульсом, отсутствием сознания. Данная стадия расценивается как – терминальное состояние, ее можно расценивать как предагонию, а иногда агонию. Без лечения неизбежен летальный исход.

Мероприятия по оказанию помощи:

— ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

— ингаляция бета-2-агонистов (сальбутамол, альбутерол) каждые 20 минут.

— небулайзерная терапия

— терапия кортикостероидами: в/в струйно, капельно.

— бронходилататоры – эуфиллин.

— седативные и нейролептические препараты назначают в 1 и 2 ст. для устранения психоэмоционального возбуждения

— инфузия растворов до3000-3500 мл/сутки. Глюкоза, физраствор, реологически активные препараты.

— антикоагулянтная терапия – гепарин 5000-2500тыс.ЕД/сут

— по показаниям с тяжелой гиперкапнией и гипоксией, которая развиваются на фоне тотальной обструкции большинства мелких бронхов и бронхиол, и угрозой возникновения гипоксической комы, перевод на ИВЛ.

Аспирационный синдром.

Возникает в результате попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Чаще это случается в бессознательном состоянии, при тяжелом опьянении, введении в наркоз. Аспирационный синдром встречается при сочетании двух главных условий: рвота и регургитация, нарушение сознания и гортанного рефлекса, замыкающего голосовую щель. Возникновению рвоты и регургитации способствуют несколько факторов: наличие содержимого в пищеводе и желудке, высокое внутрибрюшное давление при беременности, парезе кишечника, несостоятельность пищеводных и желудочных сфинктеров. 
Попадание кислого желудочного содержимого в дыхательные пути вызывает внезапный приступ асфиксии из-за ларингоспазма и тотального бронхиолоспазма в результате химического раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Аспирация желудочного содержимого сопровождается шоком с последующим развитием отека легких, аспирационного пневмонита. Лечебные мероприятия:

— тщательный сбор анамнеза перед оперативным вмешательством

— восстановление проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена

— лечение пневмонита

— по показаниям интубация

— применение во время операции положенияТренделенбурга

— санация трахеобронхиального –

— ИВЛ 100% кислородом

— бронхиолоспазм снимается в/в введением бронхолитиков: 10 мл 2,4% эуфиллина на 10 мл 20-40% раствора глюгозы в/в капельно медленно , беротек (в ингаляциях)
— для уменьшения отека слизистой и нормализации ее проницаемости – преднизолон 150-200 мг и больше, дексаметазон.

— антигистаминные препараты: димедрол 30мг в/в, супрастин – 40 мг в/в.

— инфузионная терапия.

Лекция №3

Тема 1.2.Реанимация и интенсивная терапия при острых нарушениях кровообращения ЦНС. Коматозные состояния. Интенсивная терапия шока.

Кома – состояние выключения сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя.

Кома является самой тяжелой, финальной стадией заболеваний, грозным осложнением заболеваний, травм, интоксикаций.

Она характеризуется глубоким поражением ЦНС – потерей сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушениями витальных функций организма.

Причины комы: нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, травма и опухоли головного мозга, сахарный диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, отравления.

В основе любого вида комы лежит кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей.

Характерные клинические признаки: отсутствие сознания, разные неврологические синдромы, мышечная ригидность, снижение или повышение рефлексов, судороги, нарушения дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля); расстройства вводно-электролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно- щелочного состояния, терморегуляции (гипо- или гипертермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (часто образуются пролежни), присоединением инфекции и т.д.

Степень тяжести коматозного состояния оценивается по шкале Глазго. Критериями оценки являются 3 группы признаков:

— открывание глаз

— двигательные реакции

— речевые реакции.

По этой шкале – оценка состояния сознания от 3 до 15 баллов. При коме – не больше 8 баллов. 

1 степень — Легкая кома – сознание отсутствует, защитные реакции, корнеальные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены.

2 степень — Умеренная кома – сознание отсутствует, защитные реакции резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются, умеренное нарушение витальных функций.3 степень — Глубокая кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики тканей.

4 степень — Терминальная кома – критическое расстройство жизненно важных функций (смерть мозга). Для поддержания жизнедеятельности необходимо осуществление специальных мероприятий (ИВЛ, кардиостимулирующая терапия).

Мероприятия по оказанию помощи:

— тщательное обследование, проведение дифференциальной диагностики (для выяснения причины комы, установления степени поражения ЦНС)

При осмотре уточняют данные анамнеза, выявляют наличие органических заболеваний, которые могут привести к коме (сахарный диабет, заболевание почек, печени, щитовидной железы и т.д.)

— постоянное динамичное наблюдение за витальными функциями

— профилактика и устранение гипоксии мозга; поддержание проходимости дыхательных путей;придают горизонтальное положение на спине без подушки; при западении языка используют воздуховод; санация трахеобронхиального сегмента; оксигенация, ИВЛ

— для предупреждения развития аспирационного синдрома, в желудок вводят зонд, он же используется для парентерального питания

— при артериальной гипотензии вводят кардиостимулирующие препараты, плазмозаменители, по показаниям – гормональные препараты.

— при артериальной гипотензии больным в коме назначают дофамин (до 10 мкг/кг/мин), который обеспечивая выраженный гемодинамический эффект, способствует улучшению почечного кровотока.

— для борьбы с отеком мозга проводят дегидратационную терапию. В/в струйно вводят 100-150 мл 10% раствора манитола. Используют также салуретики (40-80 мг фуросемида), эуфиллин (240-480 мг).

— при развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания вводят сибазон (5-10 мг), оксибутират натрия (50-100 мг/кг массы тела) или барбитураты.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома.

Это осложнение декомпенсированного сахарного диабета. Ее развитие обусловлено влиянием на мозг находящихся в крови кетоновых тел, тяжелым обезвоживанием организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом. Причины: вследствие нарушения режима питания (несвоевременное выполнение инъекции или уменьшение дозы инсулина), психической или физической травмы, хирургического вмешательства, инфекционных заболеваний, алкогольной интоксикации, приема глюкокортикоидов. 

Основными патогенетическими факторами развития комы являются: абсолютная или относительная недостаточность инсулина, а также гиперсекреция глюкагона. Нарушается утилизация глюкозы клетками. Это приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Резкий кетоацидозприводит к выраженному угнетению ферментативных систем головного мозга и снижению утилизации глюкозы мозговыми клетками, а также к гипоксии мозга и развитию комы.

Клиника: развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней на фоне декомпенсированного сахарного диабета. 

Характеризуется общей слабостью, утомляемостью, головной болью, жаждой, тошнотой, полиурией, позднее нарастают апатия, сонливость, одышка (дыхание Куссмауля), жажда становится неутолимой, рвота неоднократной; в воздухе, который выдыхает больной, ощущается запах ацетона; кожа сухая, сморщенная, черты лица заострены, тонус глазных яблок резко снижен, тонус мышц снижен, тахикардия, снижение АД.

Лечебные мероприятия:

— проведение мероприятий, направленных на устранение гипергликемии, дегидратации, гиповолемии, нарушений гемодинамики.

— в/в инфузии физраствора, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки.

— после устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием.
— контроль уровня глюкозы и калия в крови осуществляют через каждые 2 часа до момента их нормализации. 

Гипогликемическая кома.

Развивается вследствие выраженного снижения уровня сахара в крови, что приводит к ухудшению метаболических процессов в мозге и развитию гипогликемии.Причины: развивается у больных сахарным диабетом с повышенной чувствительностью к инсулину; прием недостаточного количества еды после инъекции инсулина; передозирование препаратов, снижающих уровень сахара в организме; вследствие физического перенапряжения; алкогольной интоксикации; заболеваний пищеварительного канала и нейроэндокринной системы.
Снижение содержания глюкозы в крови приводит к ухудшению метаболических процессов в ЦНС. Особенно тяжелая гипоксия развивается в клетках коры головного мозга (быстро возникает отек, дегенеративные изменения, некроз).

Клиника: развивается быстро (на протяжении нескольких минут или часов). Сначала появляется головная боль, усиление чувства голода, возбуждение, агрессивность, потливость, побледнение кожи, парестезия кончика языка, губ, тахикардия. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором. Могут развиться тонические судороги, которые переходят в большой эпилептический припадок. Язык влажный, нет признаков обезвоживания. Сознание отсутствует. Артериальная гипотензия. Поверхностное дыхание.

Лечебные мероприятия:

— при сохранении сознания для улучшения состояния иногда достаточно дать выпить больному 1-2 стакана сладкого чая, съесть сладкое

— в/в вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно

— если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл).

— витамины, сердечные гликозиды

— проводят оксигенацию

— для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата.

— при выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама. 

Печеночная кома

Это — поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате токсического воздействия, обусловленного болезнью печени, сопровождающейся повреждением ее дезинтоксикационных функций. Основной причиной (80-85%) печеночной комы считается гепатит и цирроз печени. Печеночная кома может развиваться при любой тяжести заболевания, но чаще при тяжелой.

В развитии комы выделяют три стадии:

1 — прекому;

2 -угрожающую кому и

3 — собственно кому. 

Клиника:появление “печеночного запаха” — сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного; желтуха; нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы в зависимости от стадии.

При 1 стадии – нарушение цикла сна и бодрствования, эйфория или заторможенность, головная боль. При 2 стадии – бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки. Тремор мышц лица и конечностей.
3 ст. – глубокая кома из-за интоксикации аммиаком. Отсутствие сознания. Зрачки расширены и неподвижны. Брадикардия.
Развиваются нарушения функции дыхания (экспираторная одышка, гипервентиляция), гемодинамические расстройства (брадикардия, экстрасистолия, гипотензия, отек легких, расширение вен пищевода), нарушение функции почек, ЖКТ (рвота, вздутие живота, эрозии ЖКТ, кровотечения), нарушения метаболизма, водно-электролитного обмена. Интенсивная терапия: 

— устранение этиологического фактора

— остановка гепатонекроза, улучшение функции печени

— лечение печеночной энцефалопатии, корригирующая терапия, протезирование функций.

— улучшение печеночного кровотока (оксигенация, коррекция гиповолемии)

— кортикостероиды

— противоотечная терапия (диуретики), витаминотерапия, гепатопротекторы,

— энтеро-, гемосорбция, плазмофорез.

Острая почечная недостаточность (ОПН).

Состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.

Причины:при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании, токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.).

Клиника:повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина. резкого уменьшения или полного прекращения диуреза, нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние), возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Интенсивная терапия: 

— точное измерение количества вводимой и выводимой жидкости. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, не должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей более, чем на 400 мл.
— лечение гиперкалиемии: применение антагонистов действия калия (глюконат или хлорид кальция в/в), усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в до 2000 мг/сутки)

— плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Механизмы нарушения мозгового кровообращения:

— разрыв мозговых артерий, вен, аневризмы, что проявляется кровоизлиянием в мозг, в желудочки, под оболочки мозга

— закупорка сосудов тромбом или эмболом-развивается ишемический инфаркт мозга

Клиника: внезапная потеря сознания. Рвота. Не реагирует на внешние раздражения. Цианоз и гиперемия лица. Дыхание громкое, хриплое, Чейн- Стокса. Пульс напряжен, может быть аритмия. Зрачок шире на стороне кровоизлияния. Плавающие движения глазных яблок. Паралич взора. Угол рта опущен. Гемиплегия. Положительные менингеальные симптомы.Лечебные мероприятия:

— нормализация дыхания, нормализация кровообращения

— защита мозга от гипоксии- ИВЛ, оксигенация

— восстановление нормальных показателей гемодинамики.

— нормализация АД

— проведение тромболитической терапии при ишемическом инсульте.

Черепно-мозговая травма.

Открытые – повреждения: имеются раны мягких покровов с повреждением апоневроза или с переломом костей свода черепа, или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением из носа или уха.

Закрытые – повреждения: отсутствует нарушение целостности кожных покровов головы, или имеется повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

Клинические формы ЧМТ:

— Сотрясение мозга

— Ушиб головного мозга легкой степени

— Ушиб средней степени тяжести

— Ушиб тяжелой степени

-Сдавление мозга (внутричерепная гематома)

Клинические проявления:

При сотрясении мозга наступает потеря сознания (при легкой степени на несколько минут, при тяжелой до 3 часов), после чего больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Как правило, больные не могут вспомнить события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется.При ушибе мозга наблюдается глубокое угнетение сознания, нередко сочетающееся с двигательным возбуждением. При тяжелых ушибах мозга расстройство сознания может длиться несколько суток, после его восстановления больные вялые, сонливые, характерна ретроградная амнезия. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми симптомами (определяются локализацией основного поражения мозга). Часто парезы или параличи мышц, расстройства чувствительности, нарушения речи, поражения отдельных черепных нервов, менингеальные симптомы. При тяжелых ушибах мозга определяются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.Сдавление мозга может быть обусловлено кровоизлиянием из сосудов оболочек мозга, реже обломками костей свода черепа, отеком мозга. Признаки нарастающего сдавления головного мозга — усиление головной боли, упорная рвота, возбуждение, потеря сознания. Наблюдаются брадикардия, учащенное поначалу дыхание становится шумным редким и неравномерным. При субдуральных гематомах отмечается характерный «светлый промежуток», когда от нескольких часов до 2-3 суток больной чувствует себя хорошо, а затем наступает сопор или коматозное состояние и развиваются очаговые симптомы. На стороне очага обычно расширен зрачок.

Неотложная помощь при всех формах травматических поражений ЦНС:

— осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое или реанимационное отделение; обязательная иммобилизация-воротник Шанца

— при открытой ЧМТ наложение асептической повязки, первичная обработка раны

— при необходимости проводится коррекция дыхательных расстройств (включая трахеостомию и искусственную вентиляцию легких),

— обеспечивается стабильность гемодинамики (гипотензивная либо гипертензивная терапия). 

— купирование рвоты — метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг в/м. 

— при судорогах введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг внутривенно струйно.

— противоотечная терапия: маннитол в дозе 100-200 мл 20% раствора,
сульфат магния 25% в дозе 2500 мг внутривенно струйно, кроме противосудорожного эффекта препарат оказывает и противоотечный эффект. — в случаях геморрагического синдрома: Дицинон (этамзилат) 12,5% раствор 2 мл в/м или внутривенно струйно 2-3 раза в день.

Судорожный синдром.

Подразделяется на неэпилептический и эпилептический. Неэпилептические приступы могут в дальнейшем стать эпилептическими. Судороги могут быть связаны с асфиксией новорожденных, внутричерепной родовой или бытовой травмой, гипогликемией, гипокальциемией, гемолитической болезнью новорожденных. Судороги наблюдаются в начале острых инфекционных заболеваний, при эндогенных и экзогенных интоксикациях и отравлениях (уремия, печеночная кома, токсический синдром, бытовые отравления). 
Причиной судорог могут быть врожденные дефекты развития ЦНС, наследственные заболевания обмена, а также очаговые поражения головного мозга (опухоль, абсцесс). Они наблюдаются также при патологии сердечно-сосудистой системы и сердца (врожденные пороки сердца, коллапс), при некоторых заболеваниях крови (гемофилия, капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз). У детей раннего возраста судороги могут быть связаны с высокой температурой. 

Клиническая картина:выражаютсяклонико-тоническими непроизвольными кратковременными сокращениями скелетных мышц. Они могут быть локальными или генерализованными. Характерны острое начало, возбуждение, изменения сознания. При повторяющихся приступах, в промежутках между которыми сознание не возвращается, говорят о судорожном статусе.

Лечебные мероприятия:

— Устраняется причина судорог — при фебрильных судорогах назначают антипиретики, при гипокальциемии -10% раствор глюконата кальция, по показаниям устраняют гипоксию, дыхательную и сердечную недостаточность, проводят дезинтоксикацию.

— Противосудорожные средства: седуксен, реланиум (0,05-1 мл/кг 0,5% раствора), ГОМК (100- 150 мг/кг) в/в или в/м; 0,5% раствор гексенала-0,5 мл/кг в/м. 

Шок

Шок –это синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.

Для различных шоков общими являются ряд патогенетических факторов: это малый выброс сердца, периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность.

Классификация шоков (по Баретту):

1 — Гиповолемический шок

– обусловлен кровопотерей

– обусловлен преимущественной потерей плазмы (ожоги)

– общее обезвоживание организма (диарея, неукротимая рвота)

2 — Кардиоваскулярный шок

– острое нарушение функции сердца

– расстройство сердечного ритма

– механическая закупорка крупных артериальных стволов

– снижение обратного венозного кровотока

3 — Септический шок

4 — Анафилактический шок

5 — Cосудистый периферический шок

6 — Комбинированные и редкие формы шока

— Тепловой удар

— Травматический шок.

Гиповолемический шок

Это – острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развивается в результате значительного дефицита ОЦК.

Причиной снижения ОЦК может быть потеря крови (геморрагический шок), плазмы (ожоговый шок). Как компенсаторный механизм активизируется симпатико-адреналовая система, повышается уровень адреналина и норадреналина, что приводит к избирательному сужению сосудов кожи, мышц, почек, кишечника при условии сохранения мозгового кровотока (происходит централизация кровообращения).

Патогенез и клинические проявления геморрагического и травматического шока во многом похожи. Но при травматическом шоке наряду с крово- и плазмопотерей из зоны повреждения поступают мощные потоки болевых импульсов, нарастает интоксикация организма продуктами распада травмированных тканей.

При осмотре больного выявляется бледность кожи, холодной и влажной на ощупь. Поведение больного не адекватное. Несмотря на тяжесть состояния, он может быть возбужденным или слишком спокойным. Пульс частый, мягкий. АДснижены.

Вследствие компенсаторных реакций даже при уменьшении ОЦК на 15-25 % АД остается в пределах нормы. В подобных случаях следует ориентироваться на другие клинические симптомы: бледность, тахикардия, олигурия. Уровень АД может служить показателем только при условии динамического наблюдения за больным. 

Отмечают эректильную и торпидную фазы шока.

Эректильная фаза шока: характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Больные могут быть неадекватными, они суетятся, кричат. АД может быть нормальным, но тканевое кровообращение уже нарушается вследствие его централизации. Эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко.

В торпидной фазе: выделяют 4 степени тяжести. При их диагностике информативным является шоковый индекс Альговера – отношение частоты пульса к величине систолического давления.

Степени шока:

При шоке I степени – больной в сознании, кожа бледная, дыхание частое, умеренная тахикардия, АД – 100-90 мм рт.ст. Индекс Альговера почти 0,8-1. Приблизительная величина кровопотери не превышает 1л.

При шоке II ст. – больной заторможен, кожа холодная, бледная, влажная. Дыхание поверхностное, одышка. Пульс до 130 в 1мин., систолическое давление составляет 85-70 мм рт.ст. Индекс Альговера-1-2. Приблизительная величина кровопотери – около 2л. 

При шоке III ст. – угнетение сознания, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, пульс до 110 в 1 мин., систолическое давление не превышает 70 мм рт.ст. Индекс Альговера – 2 и выше. Приблизительная кровопотеря – около 3 л.

При шоке IV ст. – (кровопотеря больше 3 л) – состояние терминальное, сознание отсутствует, пульс и АД не определяются. Дыхание поверхностное, неравномерное. Кожа с сероватым оттенком, холодная, покрыта потом, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует.

Лечение:
— Немедленная остановка наружного кровотечения: наложение тугой асептической повязки, тугая тампонада, жгут, наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – холод на поврежденную область

— Обеспечение проходимости дыхательных путей, устранение кислородной недостаточности путем ингаляции кислорода через носовой катетер или лицевую маску, а при наличии показаний – ИВЛ.

— При остановке кровообращения – наружный массаж сердца.

— Восполнение ОЦК. Положение Тренделенбурга (для увеличения венозного возврата). Инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральные вены со скоростью 250-500 мл в минуту до остановки кровотечения.

— Для устранения болевого синдрома используют в/в введение аналгетиков наркотических и ненаркотических. 

— Существенным компонентом обезболивания на догоспитальном этапе является адекватная иммобилизация поврежденной части тела больного, которую выполняют до момента перекладывания его на носилки после введения анальгетиков.

— При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, используют большие дозы глюкокортикоидов (200-300 мг преднизолона, 30-40 мг дексаметазона).

— Профилактика и лечение ДВС-синдрома

— Профилактика септических расстройств — АБТ.

Ожоговый шок.

Ожоги – результат действия на организм термических, химических и радиационных факторов.

Ожог – это не просто местный процесс; если его площадь превышает 10-20% для поверхностного и 5-10% для глубокого, то закономерно возникают нарушения функций всех органов и систем, тем более выраженные, чем тяжелее и обширнее поражение. Вот почему следует говорить об ожоговой болезни, в течении которой принято выделять отдельные периоды: период ожогового шока, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. Ожоговый шок – первый наиболее опасный период ожоговой болезни. Он закономерно возникает при поражении поверхности тела на площади, равной 9-10% для глубоких и 15-20% для поверхностных ожогов.

Степень шока зависит от обширности поражения: если общая площадь ожоговой поверхности составляет меньше 20%, развивается легкий шок. Если поражение достигает 20-60% поверхности тела, возникает тяжелый шок, в случае поражения 60% поверхности тела и более – отмечается крайне тяжелый шок. У детей в возрасте до 10 лет шок развивается при поражении 10% поверхности тела. Тяжело переносят ожоги и лица старше 60лет. Клиника: в первый момент пострадавшие обычно возбуждены, мечутся, предъявляют жалобы на нестерпимые боли в области ожога. Сознание, как правило, сохранено, температура нормальная или понижена. Психоэмоциональное возбуждение может сменяться адинамией и элементами спутанного сознания. Характерно постоянное учащение пульса (до 120 в 1 мин), который остается ритмичным, но ослабленного наполнения и лабильным. АД – на уровне индивидуальной нормы или несколько повышено, исключая критические степени гипотонии, характерные для обожженных в терминальном состоянии. 

При обширных глубоких ожогах падение АД. Олигурия проявляется через 2-3 ч. Суточный диурез в пределах 100-150 мл – плохой прогностический признак, таким обожженным угрожает смерть в первые 3 суток. Часто возникает рвота; рвотные массы типа кофейной гущи.

Помощь:
— Противошоковая терапия должна проводиться по следующим направлениям: борьба с болью, восстановление ОЦК и коррекция гемодинамических расстройств, профилактика и лечение острой дисфункции почек, восстановление баланса воды и электролитов, устранение ацидоза, белкового дефицита, борьба с интоксикацией.

— Очень важна своевременная инфузионно-трансфузионная терапия.

— интубация трахеи или трахеостомии по показаниям, часто при ожогах ВДП.

— Адекватная анальгезия: наркотические анальгетики

— Местное применение противоожоговых препаратов

— Транспортировку обожженного в стационар можно осуществлять только при стабилизации гемодинамики с обязательной ингаляцией кислорода и продолжением инфузии во время перевозки.

— Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожженных участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения.

— Туалет ожоговых ран и смену повязок следует производить максимально щадящим образом, в сочетании с энергичной противошоковой терапией и современными методами обезболивания.

Анафилактический шок.

Это аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает в ответ на взаимодействие антигенов различного происхождения с антителами, фиксированными на клеточных мембранах.

Чащевызывают антибиотики, производные салициловой кислоты, местные анестетики, иодсодержащиерентгеноконтрастные вещества, лечебные сыворотки и вакцины, белковые гидролизаты, пищевые продукты: орехи, морепродукты, цитрусовые; латекс, пыльца растений. В принципе любое вещество может вызвать анафилактическую реакцию.

Анафилаксия может возникнуть при любом пути попадания антигена, однако чаще и тяжелее протекают реакции при парентеральном пути введения антигена.Клинически выделяют 5 форм шока:

— Типичная – дискомфорт, страх, тошнота, рвота, резкий кашель, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, слабость, тяжесть и стеснение за грудиной, боль в области сердца, головная боль 

— Гемодинамическая – резкая боль в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов, аритмия. Слабость пульса до исчезновения. Бледность, мраморность кожи 

— Асфиксическая – клинические симптомы ОДН. Отек слизистой гортани (до непроходимости), бронхоспазм, отек легких. 

— Церебральная – признаки нарушения функций ЦНС (возбуждение, страх, судороги, кома, эпистатус)

— Абдоминальная – клиника «острого живота». Болевой абдоминальный синдром появляется через 20 минут после первых симптомов шока.

Наиболее тяжелой проблемой являются расстройства дыхания: отек дыхательных путей, одышка и бронхиолоспазм. Асфиксия – одна из наиболее частых причин смерти при данном шоке. Артериальная гипотензия клинически проявляется несколько позже головокружением, обмороком, нарушением сознания.

Симптомы обычно проявляются через 2-5-30 мин после начала контакта антигена в организме. Чем более быстрое начало, тем тяжелее реакция.Лечение:

— Прежде всего прекращение введения аллергена.

— При острой остановке кровообращения применяются мероприятия СЛР

— При введении аллергена в конечность следует обколоть место инъекции адреналином.

— При приеме внутрь – промыть желудок (если позволяет состояние), принять активированный уголь.

— Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация трахеи либо коникотомия).

— Оксигенотерапия

— Введение адреналина

— Инфузия жидкости.

— Ингаляция бета-адреномиметиков.

— При бронхоспазме – в/в введение эуфиллина.

— Введение кортикостероидов

— При продолжающейся артериальной гипотензии – инфузия кардиотонических и вазопрессивных препаратов.

Инфекционно – токсический шок.

ИТШ – один из видов шока, пусковым механизмом которого является инфекция. В объединении с особенными иммунной и гуморальной реакциями организма инфекция приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики, особенно микроциркуляции и тканевой перфузии.

ИТШ может быть вызван разнообразными микроорганизмами, вирусами, риккетсиями, бактериями. Чаще возникает вследствие инфекции мочевых и желчных путей, панкреонекроза, перитонита.

Клиника:Начальными симптомами являются озноб, резкое повышение температуры, падение АД. Больные часто находятся в состоянии эйфории, не всегда адекватно оценивают свое состояние. В последующем состояние больных ухудшается. Нарушается сознание, кожа становится холодной, бледно-цианотичной. Угнетается дыхание. Развивается олигурия. 

Лечебные мероприятия:

— начинают антибактериальную терапию с учетом предполагаемой бактериальной микрофлоры.

-глюкокртикоиды

— При гипоксии проводят ингаляцию кислорода. При отсутствии эффекта больных переводят на ИВЛ.

— Широко используют сердечные гликозиды

— Проводят массивную инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК. 

Лекция № 4

Тема. 1.3.Реанимация и интенсивная терапия острых отравлений.Особенности реанимационного пособия при несчастных случаях.

Отравления – патологический процесс, который возникает вследствие попадания из внешней среды в организм разнообразных отравляющих веществ, которые вызывают нарушения гомеостаза. 

Отравляющее вещество – яд, который попадает извне.

Тяжесть отравлений: зависит от дозы, концентрации, скорости выведения и путей проникновения отравляющих веществ в организм. Токсические вещества могут попадать в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки. 

Минимальное количество вещества, которое вызывает малейшие расстройства в деятельности организма, называют токсической дозой, а минимальное количество вещества, которое может привести к смерти, — минимальной летальной дозой. Дозу, которая приводит к смерти в 50% случаев, называют средней летальной дозой. 

Все химические вещества по токсичности делят на 4 класса: 

В первый класс – чрезвычайно токсичных веществ – входят боевые отравляющие вещества, некоторые наиболее опасные промышленные яды и инсектициды, запрещенные к применению или применение которых строго ограничено.
Второй класс – высокотоксичные вещества – включает в себя многие промышленные и с/х яды (метиловый спирт, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.)

К третьему классу – умеренно токсичных веществ – относятся такие промышленные яды, как бензол, фенол; инсектициды- хлорофос, карбофос, гербициды.
Четвертый класс – малотоксичные вещества.

В клиническом течении отравлений можно выделить несколько периодов:

1) скрытый

2) нарастания резорбтивного действия

3) период максимального действия отравляющего вещества

4) восстановительный.

У больных выделяют несколько основных синдромов:

Синдром поражения нервной системы. Клинически может проявляться головной болью, атаксией, менингеальными симптомами, судорогами, нарушением сознания (в легких случаях – оглушением, в тяжелых – психомоторным возбуждением, галлюцинациями, комой. Соматовегетативные нарушения могут характеризоваться равномерным изменением ширины зрачков, расстройством функций потоотделения, слюноотделения, терморегуляции.

Синдром нарушения кровообращения. Возникает вследствие прямого токсического действия отравляющего вещества на миокард, изменения тонуса и проницаемости сосудов, снижения ОЦК, угнетения или возбуждения сосудодвигательного центра. В зависимости от действия отравляющего вещества АД снижается (барбитураты, нитриты, резерпин, кислоты) вплоть до развития экзотоксического шока, или повышается (адреналин, окись углерода, свинец); ЧСС уменьшается (ФОС, производные опия, барбитураты), или увеличивается (никотиновая кислота, адреналин и эфедрин, атропина сульфат).Синдром поражения органов дыхания.

Основные причины развития дыхательной недостаточности:

1) нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка,гиперсаливации, попадание в дыхательные пути желудочного содержимого, ларингоспазма;

2) прямое угнетающее действие на дыхательный центр;

3) нарушение передачи возбуждения в синапсах нервов, которые иннервируют дыхательные мышцы;

4) повреждение паренхимы легких. У больных часто развивается аспирационный синдром, токсический отек легких. 

Синдром поражения органов пищеварения. Этот синдром наблюдается у большинства больных с отравлениями. Его течение сопровождается тошнотой, рвотой, явлениями гастроэнтерита, болью в животе, жидким стулом. Могут развиваться кровотечения из пищевода, желудка.

Синдром печеночной и почечной недостаточности. Возникает вследствие отравления хлорированными углеводородами, сулемой, солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, анилиновыми красителями, нитратами, сульфаниламидами. Эти вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки, обусловливать появление гемолиза, значительных изменений эритроцитов, приводить к гемолитической и апластической анемии, геморрагическим явлениям. Вследствие действия ядов на печень возникает желтуха, увеличивается и болит печень. В тяжелых случаях развивается кома. 

Судорожный синдром. Этот синдром может развиваться вследствие отравления фосфорорганическими веществами, цианидами, салицилатами, стрихнином. Он может быть также следствием гипоксии мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза и т.д. В этом состоянии значительно усиливается интенсивность метаболических процессов, возрастает потребность мозга в кислороде. Синдром может сопровождаться нарушением дыхания, усилением гипоксии.Гипертермический синдром. Возникновение этого синдрома чаще всего обусловлено токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамуса, в котором размещены центры терморегуляции.У больных повышается температура тела. Иногда она повышается до 41-42 град. Резко повышаются обменные процессы, нарастает гипоксия. Такое течение патологического процесса характерно для пищевых токсикоинфекций.

Гипотермический синдром. Развивается вследствие отравлений опиатами, нитратами. Отмечается спонтанное снижение температуры тела, признаки нарушения периферической циркуляции (спазм сосудов, охлаждение кожи).Диагностика:устанавливают на основании данных анамнеза и клинико- лабораторных исследований. Данные анамнеза учитывают очень тщательно. Оставшиеся таблетки, отравляющие в-ва, пустые флакончики и упаковки из-под лекарственных препаратов точно подсчитывают и не выбрасывают.
При обследовании больного обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, специфический запах изо рта и запах рвотных масс.
При всех видах отравлений обязательно взятие на исследование трех сред организма: крови, мочи, желудочного содержимого. Для этого медсестра или фельдшер набирают 10-15 мл исследуемого материала в стерильные пробирки, плотно закрывают и подписывают их. На пробирке отмечают время взятия материала. 

Лечебные мероприятия:

— прекратить дальнейшее поступление яда в организм;

— вывести из организма еще не всосавшуюся в кровь часть яда; 

— связать или обезвредить яд и затруднить его дальнейшее всасывание;

— обезвредить всосавшуюся часть яда;

— обеспечить осуществление основных жизненно важных функций.

— применение антидотной терапии:

а) Физические антидоты (активированный уголь, крахмал, тальк, белая глина, мел)

б) Физиологические антидоты (амилнитрит, этиловый спирт)

в) Химические антидоты (унитиол, натрия тиосульфат)

Отравление барбитуратами.

Летальная доза – от 4 до 8 грамм (в зависимости от токсичности препарата и индивидуального восприятия). Барбитураты часто используют при бытовых суицидальных попытках.

К барбитуратам среднего (барбамил, веронал, мединал) и длительного действия (фенобарбитал, барбитал) относится большинство из снотворных средств.

Клиника: зависит от дозы препарата, отмечают сонливость, невнятность речи, отсутствие рвотного рефлекса, глубокое и редкое дыхание, расширение зрачков. По мере нарастания тяжести состояния у больного фиксируют частый пульс слабого наполнения, снижение АД, дыхание Чейн-Стокса с переходом в частое поверхностное. В дальнейшем может быть остановка дыхания. Лечение:

— промывание желудка

— применение энтеросорбентов

— при наличии признаков дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ.

— форсированный диурез

-гемосорбция

— большие дозы витаминов

— сосудистые средства

— глюкокортикоиды.

Отравление наркотиками.

Настойка опия, морфин, кодеина фосфат, фентанил, омнопон, промедол.

Пути поступления наркотиков в организм: в/в, в/м, п/к, пероральный и ингаляционный.

На первый план выступают признаки угнетения функции ЦНС и ЖКТ. АД снижено. Развивается судорожный синдром, токсическая кома, ОДН (бронхоспазм, повышение секреции бронхов, отек легких, нарушение дыхания вплоть до апноэ) и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В начальных стадиях отравления наблюдается эйфория, которая сменяется сонливостью. Отмечается шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота. Затем сопор и кома. Характерно резкое сужение зрачков до размеров булавочной головки (миоз) с отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксической коме зрачки расширяются.

При отравлениях тяжелой и крайне тяжелой степени, развивается глубокая или запредельная кома (терминальная), миоз, брадипноэ 4-8 в 1 мин. Отмечаются патологические типы дыхания. Отсутствуеют реакция зрачков на свет, корнеальный, глоточный рефлексы, а также реакция на болевое раздражение. Температура тела снижена.

Лечение:
-обязательно повторное промывание желудка даже при условии парентерального введения препарата;

— активированный уголь, солевые слабительные;

— ощелачивание крови;

— антагонисты морфина (3мл 0,5% раствора налоксона – п/к или в/в повторно, антидотная терапия) и 1-2 мл 0,1% раствора атропина сульфата;

— оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ;

— форсированный диурез;

— согревание тела.

Отравление кислотами.

Чаще всего бывают отравления хлористоводородной, серной, азотной, уксусной, щавелевой и плавиковой кислотами. Летальная доза составляет от 6 до 15г в зависимости от вида кислоты. При попадании кислоты внутрь возникает ожог слизистой оболочки рта и кожи вокруг него. В глотке возникают отек, эрозии. Отмечается затрудненное дыхание, хриплый голос, слюнотечение с примесью крови. Попадание кислоты в желудок вызывает рвоту, нередко с примесью крови. Возможна перфорация пищевода с дальнейшим развитием перитонита, нарушение дыхания из-за стеноза гортани. Общетоксические эффекты: гемолиз эритроцитов, ацидоз, острая почечная недостаточность, так как продукты гемолиза блокируют почечные канальцы.Лечение:

— Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15л.

— Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл промедола и 0,5-0,7 мл 0,1% атропина в/в).

— Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом.

— Борьба с механической асфиксией заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии.

— Проводится инфузионная терапия, форсированный диурез, коррекция ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов.

— Диурез увеличивают введением салуретиков или осмодиуретиков, эуфиллина и папаверина.

— Снижение давления и повышенную проницаемость клеточных мембран корректируют введением глюкокортикоидов.

— Проводят терапию антикоагулянтами (гепарин) для профилактики и лечения ДВС-синдрома.

 
Отравление щелочами.

При попадании щелочи в организм происходит поражение слизистой оболочки пищеварительного канала и омыление жировой клетчатки. Летальная доза для взрослого человека 7-8 г.

При отравлении отмечают боль в эпигастральной области, ожог слизистой оболочки, которая отрывается целыми слоями, кровянистая рвота, понос с примесью крови. В дальнейшем, если в первые часы больной не погибает, у него возникает перфорация стенки желудка с развитием перитонита, тяжелое стенозирование пищевода.

Помощь:

— Нельзя вызывать рвоту.

— Желудок промывают водой комнатной температуры — только через зонд!

— В первые часы после отравления необходима интенсивная терапия, направленная на устранение шока, боли,

— Широко применяют кортикостероиды и АБ.

Отравление фосфорорганическими соединениями.

Чаще всего наблюдаются отравления фосфорорганическими инсектицидами, которые попадают в организм через пищеварительный канал, а также проникают через кожу и дыхательную систему.

При поступлении в организм больших доз ФОС смерть наступает очень быстро вследствие отека легких. Малые и средние дозы этих веществ приводят к тошноте, рвоте, боли в животе, головной боли, головокружению, слезотечению, потливости, резкому сужению зрачков, брадикардии, повышению температуры тела. 

Тяжесть состояния наступает постепенно. Из-за выделения большого количества бронхиального секрета затрудняется дыхание, развивается отек легких, который сопровождается судорогами. 

Лечение:

— Специфическим антидотом является атропина сульфат, который вводят в/в до появления симптомов атропинизации(расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи, сухость слизистых оболочек, увеличение частоты сердечных сокращений, покраснение кожи лица). Умеренную атропинизацию необходимо поддерживать в течение суток после отравления.

— Промывание желудка, инфузионная терапия, оксигенация

— Параллельно проводят интенсивную терапию, направленную на устранение отека легких и гипоксии. 

Отравление этиловым спиртом.

При концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше развивается алкогольная кома, а при концентрации 5-6 г/л и выше наступает смерть.

Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС. Главной причиной смерти в остром периоде отравления на догоспитальном этапе является острая дыхательная недостаточность в результате нарушения внешнего дыхания. Токсические дозы алкоголя приводят к параличу дыхательного и сосудодвигательного центра. Алкоголь угнетающе действует на кровообращение, функцию почек, проницаемость сосудистых стенок.

После приема токсических доз вначале появляются симптомы опьянения, а затем возникают рвота, боли в эпигастральной области, головная боль, потеря сознания. Лицо чаще гиперемировано, но может развиться цианоз, отмечается гиперсаливация. Дыхание шумное, кожа холодная и липкая, зрачки вначале узкие, затем расширяются, реакция на свет отсутствует. АД снижается, пульс частый и слабый, температура тела понижена, то есть развивается коматозное состояние. Во время рвоты часто бывает аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма, может быть западение языка. В дальнейшем дыхание замедляется, становится аритмичным. 

Помощь:
— При нарушениях дыхания отсасывание слизи и рвотных масс из полости рта, носа и глотки.

— При западении языка – введение воздуховода.

— Промывание желудка

— При отсутствии глоточных и гортанных рефлексов, когда есть аспирация рвотных масс, необходима интубация трахеи и туалет бронхиального дерева. Пациента переводят на ИВЛ.

— Обильное промывание желудка через зонд направлено на прекращение всасывания алкоголя.

— В/в вводятналоксон 0,01 мл/кг в 10 мл 40% р-ра глюкозы, а затем 1 мл 6% р-ра тиамина.

— Проводится форсированный диурез

— Унитиол – 5 мг/кг 4-6 раз в сутки в/в

Отравление метиловым спиртом.

В очищенном виде по цвету и запаху он не отличается от этилового спирта. Опасен тем, что при окислении метанола в организме образуется формальдегид, а затем муравьиная кислота, которые вызывают тяжелое поражение ЦНС и ведут к слепоте. Окисление метанола идет намного медленнее, чем этанола, поэтому последний используют в качестве антидота, так как он снижает обмен метанола и тем самым уменьшает его токсичность. Смертельная доза – 60-100 мл.

Отмечается нарушение зрения со 2-6 дня, сильная головная боль, тошнота, рвота, выраженный цианоз кожи, одышка, метаболический ацидоз, отек мозга. Смерть наступает от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров на фоне выраженного метаболического ацидоза.

Неотложная помощь:

— лечение те же, что и при отравлении этиловым спиртом.

— специфический антидот- этиловый спирт, в/в вводят 1-2 мл/кг 5% раствора этилового спирта. 

Окись углерода.

Окись углерода (угарный газ) образуется при неполном сгорании углеродсодержащих веществ. Отравления возможны в производственных условиях – горной, металлургической, химической промышленности, в кабинах автомашин, а также в быту при неправильном использовании газа и неисправности дымоходов.

Всасывание газов происходит через легкие. Выделение из организма идет практически в неизмененном виде, преимущественно с выдыхаемым воздухом. Клиника:головная боль, одышка, головокружение; раздражительность, усталость, мышечная слабость, спутанность сознания, возбуждение, повышение АД, рвота, иногда судороги. Кожа лица часто становится светло-красной. При тяжелых отравлениях — тахикардия, падение АД, коллапс. Утрачивается сознание. Больной впадает в кому.

Лечение:

— обеспечить больному дыхание свежим воздухом (это снижает содержание СО в крови на 30-50% в час)

— покой (и после восстановления сознания),

— защита от охлаждения,

— по показаниям искусственное дыхание (освободить дыхательные пути и т.д.)

Отравление грибами.

Грибы делят на три категории: съедобные, условно съедобные и несъедобные. К несъедобным грибам относятся: бледная поганка, мухоморы, ложные опенки, сморчки. Самое опасное – отравление бледной поганкой. 

После инкубационного периода, который длится 5-24 часа, возникает коликоподобная боль в животе, неукротимая рвота и понос, который имеет холероподобный гнилостный характер. Со временем в испражнениях появляется примесь крови, что приводит к резкому обезвоживанию организма, экзотоксичномушоку.после некоторого улучшения состояния больного через 2-3 суток развиваются симптомы печеночной недостаточности: болезненность печени, желтуха, иктеричность склер. Через 24 часа могут развиться острая дистрофия печени, кома. Может развиться почечная недостаточность – олиго-, анурия, азотемия, уремия. Появляются симптомы поражения миокарда – острая недостаточность кровообращения. Угнетение ЦНС в терминальный период приводит к коматозному состоянию.

Лечение:

— Промывание желудка через зонд, применение активированного угля, физраствора, солевого солевого слабительного внутрь, очистительные клизмы.

— Для устранения гиповолемического шока используют глюкокортикаиды.

— Проводят мероприятия, направленные на лечение и профилактику почечной и печеночной недостаточности.

— 1-2 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, п/к или в/в.

Гипертермия.

Перегревание организма – это состояние, которое возникает под влиянием высокой температуры окружающей среды и факторов, которые затрудняют теплоотдачу.
Возникает вследствие длительного пребывания в помещении с высокой температурой и одновременного выполнения тяжелой работы, при длительных переходах в условиях жаркого климата в одежде, которая затрудняет теплоотдачу. А также вследствие прямого действия солнечного излучения на голову или злоупотребления солнечными ваннами.

Гипертермия, вызванная последними двумя факторами, называется солнечным ударом. 

Клиника: начинается остро, в период максимального действия тепла, однако развитие этого состояния возможно во время выхода из зоны перегревания, а также через 6-8 часов после прямого действия солнечного излучения. 

Основными звеньями патогенеза гипертермии являются расстройства водно-электролитного обмена, сердечно-сосудистой деятельности, которые приводят к коллапсу, а также гиперемия и отек оболочек и тканей мозга с выраженной неврологической симптоматикой.

В зависимости от тяжести течения различают 3 формы теплового удара:
Легкая. Характеризуется развитием адинамии, вялости, нежеланием работать и двигаться, отмечают также головную боль, тошноту, тахикардию и тахипноэ. Кожа влажная, температура тела нормальная или субфебрильная, зрачки умеренно расширены.

Средней тяжести. Отмечают полную неподвижность, апатию, резкую головную боль с тошнотой и рвотой, периодически – сопорозное состояние. Кожа влажная, гиперемированная, температура тела повышена до 39-40 градусов, пульс слабый, ускоренный, наблюдается тахипноэ.

Тяжелая форма. Возникает внезапно, быстро нарастает неврологическая симптоматика – кома, судороги, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Наблюдают частое аритмичное дыхание по типу дыхания Чейн-Стокса, нитевидный пульс (140 за 1 минуту и больше), кожа сухая, горячая, бледно-цианотичная, в закрытых местах покрыта липким потом, температура тела- 41 град.

Лечение:

— Как можно быстрее переместить пострадавшего в прохладное помещение, в тень, снять одежду, которая затрудняет потоотделение, постараться снизить температуру тела любым физическим методом: смочить лицо холодной водой, накрыть тело холодным влажным полотенцем, обдувать вентилятором, к местам расположения больших сосудисто-нервных пучков (на шею, паховые области) прикладывать пузыри со льдом и холодные компрессы на голову.

— Проводить ингаляцию кислорода, т.к. его потребление при гипертермии резко возрастает.

— При нарушении дыхания проводят вспомогательную вентиляцию или ИВЛ.

— Для компенсирования потерь воды и электролитов проводят в/в инфузию физраствора.

— После восстановления сознания потерпевшему дают выпить холодной воды.

— Инфузионную терапию дополняют в/в введением кардиостимулирующих (кофеин, коразол, кордиамин) и противосудорожных (диазепам, сибазон, оксибутират натрия) препаратов.

Гипотермия.

Замерзание отмечается вследствие длительного пребывания в среде с температурой ниже 14 градусов и нарушения терморегуляции (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние, сенильная деменция и т.д.). При длительном охлаждении организма нормальная температура дольше поддерживается в центрально расположенных частях тела – голове и туловище и быстро снижается на периферии.

Различают 4 степени общего охлаждения:

– сознание немного спутанное. Отмечают заторможенность, озноб, «гусиную кожу», боль в кончиках пальцев, брадикардию (60 в минуту и меньше), иногда эйфорию, возбуждение. Температура в прямой кишке снижена до 34-35 град.

— наблюдают апатию, угнетение сознания (сопор), ригидность мышц. Кожа холодная, мраморно-цианотичная, рефлексы резко ослаблены. Брадикардия (меньше 50 в минуту), брадипноэ. Температура в прямой кишке 28-30 град.

— сознание отсутствует (кома). Зрачки расширены, реакция на свет замедленная. Пульс нитевидный. Брадиаритмия, брадипноэ. На коже появляются пятна, напоминающие трупные. Большие местные отморожения. Ректальная температура 25-27 град.

— зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс определяется только на сонных артериях. Дыхание агональное. Потерпевший пребывает в терминальном состоянии. Возможна фибрилляция желудочков. Температура в прямой кишке ниже 27 град.

Лечение:

— начинать с согревания больного путем в/в переливания подогретого до 40-45 градусов 5% раствора глюкозы,

— ингаляция кислорода. Больным с 3-4 степенью охлаждения и нарушением дыхания осуществляют ИВЛ масочным методом с последующей интубацией трахеи.

— при остановке кровообращения проводят СЛР.

Электротравма.

Электротравма – это непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, которое вызывает системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы и приводит к местным повреждениям. Летальность при электротравме достигает 20%. Пострадавшие от электротравмы чаще других нуждаются в реанимации.

К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет фибрилляция желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры.

При прохождении электрического тока через организм в зависимости от общего состояния пострадавших могут возникать нарушения 4 степеней:

– судорожное сокращение мышц без потери сознания, потерпевший испытывает страх. Кожные покровы бледные. Отмечаются озноб, судорожный крик
– судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности. Выражена бледность кожи. Сознание быстро восстанавливается. Отмечается сильный испуг, крики о помощи. Самостоятельное освобождение от действия тока невозможно
– судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности и спазмом голосовых связок. Потерпевший не может кричать даже после восстановления сознания, дыхание затруднено, тоны сердца глухие. Отмечается брадикардия или фибрилляция.
– клиническая смерть. Сердечная деятельность отсутствует или наблюдается фибрилляция желудочков. После судороги происходит резкий выдох, вдох невозможен, апноэ.Лечение:

При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в течение 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения ССС, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуется длительная и интенсивная терапия.

— от источника тока срочно освободить с соблюдением правил безопасности, а именно: выключить источник тока, а если выключатель далеко, перерезать провод или отбросить его, вытащить потерпевшего.

— после освобождения потерпевшего от действия тока оценивают его состояние, снимают ЭКГ.

— При отсутствии дыхания, пульсации на магистральных артериях, сознания – необходимо немедленное выполнение СЛР с более ранним переходом к дефибрилляции. Перед началом непрямого массажа сердца необходимо нанести 2-3 коротких удара в область нижней трети грудины. 
— потерпевшего госпитализируют в отделение реанимации для интенсивного наблюдения на протяжении 1-3 суток (могут быть повторные нарушения сердечного ритма). Абсолютным правилом должна быть постоянная готовность к повторной реанимации.

Политравма.

Сочетанная травма – травма 2-х или более органов, вызванная одним повреждающим агентом.

Комбинированная травма – повреждения возникают при одновременном воздействии различных видов энергии.

Условия, сохраняющие жизнь:

— максимально раннее оказание квалифицированной помощи

-оказание помощи по полной программе, начиная с места происшествия.
— должно быть проведено адекватное обезболивание

— должна быть проведена иммобилизация

— необходимо обеспечить венозный доступ

— немедленное начало противошоковой терапии (восполнение ОЦК).

— диагностика проводится параллельно с противошоковой терапией.

6 основных элементов первой помощи на месте происшествия: 

• поддержание проходимости дыхательных путей (запрокидывание головы, выдвижение челюсти)
• проведение ИВЛ, оксигенации
• остановка наружного кровотечения (повязка или жгут)
• придание определенного положения пострадавшему в коме (на боку, согнуть одну ногу в колене, подтянуть к животу, другую перекинуть; больной получится заваленным почти на живот)
• с признаками шока – поднять ноги под углом 45 град.
• освобождение пострадавшего из-под развалин без нанесения дополнительной травмы.
• анальгезия с использованием наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (кетанов). 
• проведение адекватной инфузионной терапии.
• проведение транспортной иммобилизации.

Лекция №5

Тема 1. 4.Особенности оказания неотложной помощи детям.

Для медицинских работников, которые оказывают экстренную помощь детям при неотложных состояниях, разработан четкий спецалгоритм. Но нередко возникают ситуации, не укладывающиеся в общепринятые рамки, и тогда успех догоспитальной и госпитальной помощи зависит исключительно от слаженных, высокопрофессиональных действий медицинского персонала.

Неотложными состояниями являются: нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, отек мозга и нарушение работы других органов.

Особенности тактики медицинского персонала

Порядок оказания неотложной помощи детям начинается с осмотра пациента.

Для этого нужно:

1. Установить контакт с родителями для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
2. Получить ответы на вопросы:

• причина обращения;
• обстоятельства заболевания или травмы;
• длительность заболевания;
• время ухудшения состояния ребенка;
• какие были использованные до обращения средства и препараты.

Осмотр ребенка проводиться в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным.

Чтобы выработать особенности тактики при оказании неотложной помощи детям с учетом того, что декомпенсация состояния у маленьких пациентов наступает быстрее, чем у взрослых, нужно учесть следующие обстоятельства.

Если:

• заболевание не угрожает жизни больного;
• состояние стабильное;
• материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни, — можно оставить ребенка дома с обязательной передачей данных о ребенке в поликлинику.

Если:

• характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного;
• неблагоприятный прогноз заболевания;
• неудовлетворительное социальное окружение и возраст ребенка предполагают лечение только в условиях стационара — необходима госпитализация ребенка.

Диагностика неотложных состояний

Медицинский работник, оказывающий неотложную помощь на догоспитальном этапе, по возрасту ребенка и соответствующим ему возрастным анатомо-физиологическим особенностям должен определить специфику диагностики неотложного состояния.

Анамнез является важнейшей составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе. В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится поданным анамнеза и только в 30% — по результатам физикального обследования.

При оказании неотложной помощи детям необходимо учитывать:

1. отсутствие постоянного наблюдения за пациентом;
2. возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре;
3. анатомо-физиологические отличия детского организма;
4. нередко низкую санитарно-бытовую культуру населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача такого этапа неотложной помощи ребенку, как осмотр, — это выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания.

Согласно алгоритму неотложной медицинской помощи детям, при осмотре ребенка:

• первоначально оценивается степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям;
• затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Если состояние центральной нервной системы, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то приступают к типичному обследованию больного.

В анамнезе болезни у детей раннего возраста выясняется следующие:

• изменение поведения ребенка;
• гиподинамия, вялость или гиперактивность;
• изменение аппетита;
• нарушение сна;
• сонливость и вялость у обычно активного ребенка — это может быть симптомом угнетения центральной нервной системы;
• срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у маленьких детей необязательно говорят об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания;
• наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий для исключения возможности ее манифестирования;
• как протекали беременность и роды;
• наблюдается ли ребенок у специалистов;
• уточнить возможность развития заболевания на фоне перенесенной внутриутробной инфекции;
• гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т. д.;
• сведения о прививках, поствакцинальных реакциях;
• контактах с инфекционными больными;
• аллергологический анамнез.

Физикальное обследование детей для оказания помощи в экстренной ситуации направлено на выявление угрожающих состояний. Сложность обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическое снижение массы тела, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 уд/мин) и тахипноэ (40—60 дых/мин) и т.д.

Перед оказанием неотложной медицинской помощи детям необходимо в первую очередь выявить декомпенсацию дыхания, кровообращения и степень поражения центральной нервной системы.

Нарушения дыхания могут быть в виде:

• его отсутствия;
• брадипное;
• патологического типа.

Нарушения кровообращения:

• исчезновение пульса на лучевой артерии при артериальном давлении ниже 50—60 мм рт. ст.;
• исчезновение пульса на сонной артерии при артериальном давлении ниже 30 мм рт. ст.;
• тахикардия;
• брадикардия;
• аритмия;
• «мраморность» кожи, цианоз.

При исследовании центральной нервной системы:

• уровень сознания при невозможности словесного контакта определяют по активности ребенка, по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита);
• диффузные общемозговые реакции;
• судорожный синдром (фебрильные судороги);
• неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз);
• ширина зрачков, их реакция на свет;
• мышечный тонус и т.п.

В ходе экстренной медицинской помощь ребенку при подозрении на менингит необходимо помнить, что у детей до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского определяются редко, однако часто имеют место ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко выявляемый симптом «подвешивания».

Важно! При осмотре перед оказанием неотложной медицинской помощи ребенок должен быть полностью раздет!

О болевом синдроме у ребенка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребенка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

• для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик;
• часто наблюдаются тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребенка — усиление беспокойства, крика и плача;
• при боли в конечности — ограничение объема активных движений, ребенок ее щадит;
• при боли в животе — ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, часто и прерывисто сосет соску, срыгивает;

Боль в животе преимущественно связана с нарушениями моторики и усилением перистальтики. У детей раннего возраста боль в животе возникает вследствие:

• метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров;
• нарушений режима питания;
• инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн периодичностью 10—15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками, а после прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

Перед оказанием помощи при неотложных состояниях у детей раннего возраста осмотр кожи обычно точнее всего показывает тяжесть заболевания ребенка.

Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена:

• анемией;
• интоксикацией;
• «бледным» врожденным пороком сердца;
• вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего это токсикоз различного генеза или гиповолемия. 

Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей помогают следующие симптомы:

• сухость слизистых оболочек;
• медленное расправление кожной складки;
• западение большого родничка;
• снижение диуреза.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые оболочки полости рта) — ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Сыпь (экзантема) имеет большое значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни перед оказанием первой неотложной помощи важную роль играет исследование большого родничка:

• при дегидратации кожа над родничком западает;
• большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы — для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипное.

Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления, числа дыхания у детей

Показатель	Возраст
1 месяц	1 год	5 лет	9 лет	14 лет
Частота пульса, уд/мин	140	120	100	90-100	Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт. ст.	80	90	95	105	Норма взрослого человека
АД (диастолическое), мм рт. ст.	40-45	45-55	55-60	65-70	Норма взрослого человека
Число дыханий в 1 мин	40	30	20-25	20	Норма взрослого человек

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт. ст. Во время оказания первой помощи при неотложных состояниях детям дошкольного возраста кроме вышеперечисленного надо помнить, что все границы сердца у них увеличены.

Особенности введение лекарственных средств

В соответствии со стандартами неотложной помощи детям и в зависимости от тяжести состояния больного определяются пути введения лекарственных препаратов. Учитываются необходимая длительность их непрерывного введения, характер заболевания, возраст пациента и возможности медицинских работников.

Внутривенный путь введения наиболее предпочтителен при необходимости экстренного введения препарата для воздействия на какие-либо функции организма. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, при транспортировке методом выбора является катетеризация периферической вены.

Учитывая особенности оказания неотложной помощи детям, наиболее доступными венами для постановки периферического катетера являются:

• вены локтевого сгиба,
• вены тыльной стороны,
• вена, расположенная спереди от внутренней лодыжки.

При необходимости до внутривенного можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта).

Ректальный путь введения используют, когда невозможен пероральный путь, доступа к вене не получено в течение 5 минут и внутримышечная инъекция не позволит достигнуть оптимальной пиковой концентрации препарата быстрее. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении теплым (37—40 °С) физиологическим раствором — 3—5 мл, с добавлением 0,5—1,0 мл 70%-ного этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза введения лекарственных средств — 1—10 мл.

Внутримышечный путь введения используется при отсутствии необходимости срочного воздействия препаратов.

При невозможности выполнить в/в доступ у заинтубированных детей можно воспользоваться интратрахеальным введением: в интубационную трубку через кольца трахеи иглой для в/м инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1—2 мл физраствора. Общее количество однократно введенных препаратов не более 20-30 мл.

Интраназальный путь целесообразен при необходимости воздействия препарата на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата не > 1 мл.

Особенности инфузионной терапии

Инфузионная терапия при оказании экстренной и неотложной помощи детям на догоспитальном этапе используется для восполнения объема циркулирующей крови, срочной коррекции метаболических электролитных расстройств, внутривенного капельного введения лекарственных препаратов.

Вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии определяет состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания.

В случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60—80 мм рт. ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и по характеру, темпам развития заболевания (травмы) можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа — начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг в час.

В случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.), а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг в час в течение 20 минут — начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг в час.

В случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 40 мл/кг в час в течение 20 минут — начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час.

При отсутствии в течение 15—20 мин положительной динамики на дозу более 40 мл/кг в час требуется введение адреномиметиков.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5%-ным раствором глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40%-ного раствора глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40%-ной глюкозы — 5 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1—2 мл/кг массы при сердечно-легочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимации прошло более 10 минут, несмотря на адекватную терапию, не удается поддерживать стабильную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт. ст., при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 минут.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10%-ным раствором кальция хлорида в дозе 1—2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

Особенности применения адреномиметиков у детей

Доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточной для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не менее 60 мм рт. ст.

Согласно стандартам медицинской помощи детям при неотложных состояниях, выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

• сердечно-легочная реанимация — адреналин;
• травматический шок — допамин, при отсутствии — адреналин;
• анафилактический шок — фенилэфрин (мезатон) или адреналин;
• инфекционно-токсический шок — мезатон или адреналин;
• кардиогенный шок — допамин.

Допамин — из расчета 2—20 мкг/кг в минуту в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4%-ного допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Адреналин — из расчета 0,5-1 мкг/кг в минуту в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1 %-ного адреналина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Мезатон — из расчета 10—40 мкг/кг в минуту. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 %-ногомезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Особенности сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация у детей старше 14 лет:

Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей до 14-летнего возраста.

Методика непрямого массажа сердца: детям до года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого уложите ребенка на спину и охватите его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям старше 1 года и до 7 лет массаж сердца выполняют, стоя сбоку (чаще — справа), основанием одной кисти, более старшим — обеими кистями (как взрослым).

Взаимосвязь параметров при непрямом массаже сердца

Возраст	Рука	Точка нажатия	Глубина нажатия	Частота	Соотношение вдох/нажатие
До 1 года	2 пальца	1 поперечный палец ниже сосковой линии	1,5—2 см	Более 120	1/5
1—7 лет	1 рука	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	3—4 см	100-120	1/5
Старше 7 лет, взрослый	2 руки	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	4—5 см	80-100	2/15

Внимание: прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах!

Во время оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе нельзя:

• проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии;
• подкладывать под плечи любые предметы;
• располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматора.

Особенности методики ИВЛ

Предназначение методики искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – обеспечить проходимость дыхательных путей. Крайне желательна интубация трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ. Нельзя тратить на попытку интубации (в это время пациент не дышит) более 20 с! Если пострадавший — ребенок до года, обхватите ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. При ИВЛ с помощью мешка Амбу пользуйтесь специальным Амбу для детей до года; если применяется Амбу для взрослых, объем одного вдоха равен объему кисти руки врача.

Алгоритм неотложной помощи детям старше 1 года следующий:

• Зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот.
• Сделайте два пробных вдоха.
• Оцените состояние пациента. Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха ориентируйтесь на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.
• Выдерживайте паузы между вдохами — 2 с. Вдох обычный, не форсированный.

Внимание: при наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос! Алгоритм оказания такой неотложной медицинской помощи детям схож с описанным выше, но при этом рот ребенка закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего.

Однако эффективность данного способа намного ниже, чем таковая при дыхании рот в рот.

Внимание: при ИВЛ «рот в рот» («рот в рот и нос», «рот в нос») не дышите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию! Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Частота ИВЛ при СЛР у детей разного возраста

Возраст/лет	Количество вдохов в 1 мин
До 1 года	40-36
1—7 лет	36-24
Старше 7 лет, взрослые	24-20

Пути введения медикаментов: при CЛP оптимальными являются два пути: внутривенный и внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны).

Внимание: при внутритрахеальном введении препаратов доза удваивается, и препараты, если они не были разведены ранее, разводятся в 1—2 мл физиологического раствора! Общее количество введенных препаратов может достигать 20—30 мл.

Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии.

Разведение: 1 мл 0,1 %-ного раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 %-ного раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год.

Можно повторять введения каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Адреналин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации.

Разведение: 1 мл 0,1 % раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл                0,1 % раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1—3 мин.

При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков. Доза — 1 мг/кг — 10%-ный раствор.

Натрия гидрокарбонат 4%-ный используют в случае, когда сердечно-лёгочная реанимация начата позже, чем через 10-15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно-лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции легких). Доза — 2 мл/кг массы тела.

Постреанимационная медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия) и защиту центрально-нервной системы от гипоксического повреждения (антигипоксанты):

• инфузионная терапия ;
• антигипоксанты — солкосерил или актовегин внутривенно струйно 1 мл/год.

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг — первый разряд, 3 Дж/кг — второй разряд, 3,5 Дж/кг — третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

УДК
616-089.5 + 616-036.882-08(075.8) ББК 54.5 я 73 П70

TsCtt*^

Авторы: канд. мед. наук, доц. О.Т. Прасмыцкий,
асе. О.Б. Павлов

^ Рецензенты: зав. каф.
детской анестезиологии и реаниматологии
Белорус­ской
медицинской академии последипломного
образования, проф. ВВ. Курек зав каф.
общей хирургии, проф. Г.П. Рычагов

_s
Утверждено Научно-методическим
советом университета в
качестве

| учебно-методического
пособия 19.06.2002 г., протокол № 7

НрдемынкиИ
QiTi

П70 Шиояы
шметишниии и реаниматологии: Учеб.-метод.
пособие / ОТ Прас-

мыцмий,
С) I,
Памм — Мн БГМУ. 2002. — 5 1 с.

(SUN
91,1 4M-lJe-7,

уч.лж,
«.«,^.,«,,0,
пособие предназначено для студентов
Ш-VI
курсов всех факультетов.

IUNMM62
-IJ6-7

УДК
616-089.5 + 616-036.882-08(075.8) ББК
54.5 я 73

©
Белорусский государственный медицинский
университет, 2002

Врач —
человек необычной специальности, в
руках которого находится самое дорогое
— жизнь и здоровье человека. В его
деятельности гораздо чаще, чем в любой
другой, возникают драматические ситуации.
Как правило, они свя­заны
с оказанием скорой и неотложной помощи,
проведением реанимационных мероприятий.

В жизни
с неотложными состояниями в непредсказуемых
условиях и при разных обстоятельствах
может встретиться врач любой специальности.
От него требуются
не только знания, быстрота реакции,
определенная твердость, из­вестный
уровень врачебного мышления, но и
быстрое, четкое умение выпол­нять
различные манипуляции при проведении
интенсивной терапии и реанима­ционных
мероприятий.

В данном издании собраны, систематизированы
и изложены в доступной форме основные
понятия реаниматологии.

Реаниматология
— медицинская наука и дисциплина,
изучающая законо­мерности
умирания и оживления организма с целью
выработки наиболее эф­фективных
методов профилактики и восстановления
угасающих или только что угасших
жизненно-важных функций.

Реанимация-оживление
— комплекс мероприятий, направленный
на вос­становление или замещение
жизненно-важных функций организма, к
которым относятся:
кровообращение, дыхание, выделение и
функция центральной нерв­ной
системы.

Интенсивная
терапия — комплекс мероприятий,
направленный на под­держание
жизненно-важных функций. Это также —
профилактика реанимации. Реанимационные
мероприятия проводятся на месте
терминального состояния, а интенсивная
терапия — в отделениях реанимации и
интенсивной терапии.

Реаниматор — каждый дееспособный
человек, проводящий реанимацию.

Реаниматолог
— врач-специалист, прошедший специализацию
по анесте­зиологии и реаниматологии
(интернатура, клиническая ординатура,
аспиранту­ра),
и проводящий легочно-сердечно-мозговую
реанимацию в полном объеме.

1.1.
легочно-сердечная
и
мозговая
реанимация

Это система неотложных мероприятий,
выполняемых с целью выведения из
терминального состояния и последующего
поддержания жизни.

К
терминальным относятся следующие
состояния больного, плавно сме­няющие
друг друга при неоказании помощи:

1. Предагония.
   Сознание
   затуманено, дыхание сохранено, гипотензия.

1. Терминальная
   пауза —
   предположительно вагусного генеза
   останов­

   ка
   сердца и дыхания на несколько секунд.
   Затем происходит восстановление

   сердечного
   ритма и дыхания.

2. Агония.
   Сознание
   нарушено (сопорозное состояние или
   кома), дыха­

   ние судорожное
   (атонального типа Биота, Чейна-Стокса,
   гаспинг). Нарушения

сердечного ритма (залповые экстрасистолии,
аллоритмии, предсердный ритм и так
далее), АД не определяется.

4.
Клиническая смерть. Это
состояние, при котором происходит полная
остановка кровообращения и дыхания.
Является главным и единственным
по­казанием к реанимации. Изолированная
остановка дыхания также требует
про­ведения реанимационного мероприятия
(искусственной вентиляции легких), но
без
остановки сердечной деятельности к
клинической смерти не относится.

Основные признаки клинической смерти:

• полная
  потеря сознания, атония, арефлексия.
  Стоявший или сидевший

  больной
  падает. Нижняя челюсть западает, рот
  приоткрыт, глаза закрыты или

  открыты.
  Иногда перед этим наблюдается судорожный
  синдром.

• широкие зрачки — более 5
  мм в диаметре (расширяются через
  30-60

  секунд
  после остановки сердца), без реакции
  их на свет.

• цианоз — кожные покровы и
  губы имеют пепельно-серый цвет, если

  перед
  остановкой сердца не было дыхательной
  недостаточности, или серо-си­

  ний
  цвет, если остановке сердца предшествовала
  гипоксия.

• остановка
  кровообращения. Пульс на периферических
  артериях не оп­

  ределяется
  или очень редкий (лучше всего нащупывать
  пульс на нескольких ар­

  териях
  и обязательно — на сонной). АД не
  определяется. Аускультативно тоны

  сердца
  отсутствуют (недостоверный признак).
  При этом на электрокардио­

  грамме
  или экране кардиомонитора регистрируется
  одно из трех терминальных

  нарушений
  ритма:

• идиовентрикулярный
  (желудочковый) ритм с частотой сердечных
  со­

  кращений
  30 и менее ударов в минуту. Встречается
  в 5-7% случаев.

• трепетание
  или мерцание (фибрилляция) желудочков
  сердца. Согласно

  современным
  представлениям, трепетание возникает
  вследствие наличия одно­

  го, а
  фибрилляция — многих негомогенных по
  электропроводимости участков

  миокарда
  желудочков, однако возникающая при
  трепетании тахиаритмия по­

  рядка
  250-400 приводит к практически полной
  остановке гемодинамики и,

  кроме
  того, быстро (в течение нескольких
  секунд) сменяется фибрилляцией

  желудочков
  — разрозненным сокращениям различных
  волокон миокарда же­

  лудочков,
  поэтому клинически проявляются они
  одинаково. Фибрилляцию по

  амплитуде
  волны делят на крупно-, средне- и
  мелковолновую, причем мелко­

  волновая
  развивается в течение нескольких минут
  из крупно- и средневолновой

  из-за
  истощения ресурсов сердца. Фибрилляция
  сердца встречается в 75-80%

  случаев.

• асистолия
  (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично
  (например, при

  синдроме
  Морганьи-Адамса-Стокса) или развивается
  в течение нескольких ми­

  нут
  из фибрилляции желудочков и
  идиовентрикулярного ритма вследствие
  ис­

  тощения ресурсов сердца.
  Встречается вЮ-15% случаев.

— остановка
дыхания (но возможны редкие судорожные
«вздохи» даже

после
констатации биологической смерти).

Существует
100 тысяч факторов внешней среды и 10 тысяч
факторов внутренней
среды, которые в любой момент могут
привести к клинической

смерти
любого человека. В процессе умирания
различают время переживаемо-сти
и время выживаемости. Время переживаемое™
— это время с момента дей­ствия
агрессивного фактора до нарушения
функции того или иного органа. Для коры
головного мозга время переживаемости
составляет от 5 до 15 секунд, для сердца
— 2-4 минуты. Время выживаемости — это
время с момента действия агрессивного
фактора до появления необратимых
морфологических изменений в
том или ином органе. Время выживаемости
для коры головного мозга состав­ляет
от 3 до 7 минут (в зависимости от факторов
внешней среды, например, глубокая
гипотермия, это время может удлиняться
до 2-х часов), для сердца — до
12 часов. Поэтому, чем раньше начато
оживление, тем больше шансов спа­сти
человека, вернуть его как личность в
общество.

С
педагогической, научной и практической
целей реанимационные меро­приятия
разделены на 3 стадии и 9 этапов:

I стадия.
Элементарное
поддержание жизни. Может осуществляться
как

медицинскими работниками, так и
любым человеком на догоспитальном и
гос­

питальном этапах (при наличии
специального оборудования и без него).

A
(airway
control)
—
восстановление и контроль проходимости
верхних дыхательных путей.

В
(breathing)
—
искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

С
(circulation)
—
поддержание адекватного кровообращения
— закрытый массаж сердца, придание
правильного положения больному и
остановка крово­течения.

II стадия.
Дальнейшее
поддержание жизни. Выполняется
врачебным

персоналом
на догоспитальном и госпитальном этапах:

D
(drugs
and
fluids)
—
медикаментозная терапия (внутривенное,
внутри-артериальное, эндотрахеальное,
внутрисердечное, у детей возможно
внутрико-стное введение лекарств и
растворов).

Е
(electrocardiograph)?)
—
электрокардиография.

F
(fibrillation
treatment)
—
электроимпульсная терапия.

III стадия.
Длительное
поддержание жизни, осуществляется в
специали­

зированных отделениях
интенсивной терапии и реанимации (ОИТР):

G
(gauging)
—
мероприятия, направленные на выяснение
причины разви­тия терминального
состояния, определение прогноза.

Н (human
mentation)
—
мероприятия, направленные на восстановление
функции
мозга и человеческого мышления
(церебральная реанимация).

I
(intensive
care)
—
интенсивная терапия (ИГ), направленная
на восста­новление нормальных значений
параметров гомеостаза, функций организма,
лечение
осложнений.

Все
реанимационные мероприятия до момента
восстановления жизнен­ных
функций проводятся НА
МЕСТЕ! Перед
началом реанимации необходимо убедиться
в том, что она показана или еще может
быть эффективной. Не пока­зана
реанимация при следующих состояниях:

1. Тяжелые, несовместимые с жизнью,
патологические состояния (про­грессирующие
болезни в стадию декомпенсации —
застойная недостаточность

5

кровообращения 4 стадии, рак со
множественными метастазами^- травмы с
об­ширным размозжением головного
мозга).

1. Наступление
   биологической смерти. Сигналом этого
   является появле­

   ние
   положительного симптома Белоглазова
   (симптом кошачьего глаза): если

   сдавить
   глазное яблоко человека с сохраненной
   функцией головного мозга

   (точнее
   — коры головного мозга) с боков, форма
   зрачка останется округлой.

   При
   смерти мозга зрачки принимают овальную
   форму
   — деформируются (по­

   ложительный
   симптом Белоглазова).

2. Отсутствие нарушений
   жизненно-важных функций (дыхания,
   крово­

   обращения).

Во всех
остальных случаях реанимация ПОКАЗАНА.
Возраст
не являет­ся ограничением для проведения
кардио-респираторной реанимации.

Перед
началом всех мероприятий необходимо
устранить фактор внешней среды,
который привел к развитию терминального
состояния у пациента и мо­жет вызвать
смерть реаниматора (вынос больного из
отравленной атмосферы, отключение
электротока). Если этого сделать
невозможно, то проводить реани­мацию
опасно для жизни реаниматора.

Перед началом и во время проведения
реанимации:

• обязательное условие — больной должен
  находиться в лежачем поло­

  жении
  на спине на твердой поверхности;

• необходимо
  по возможности устранить внутренние
  факторы, вызвав­

  шие
  развитие терминального состояния.
  Среди них следует назвать компрес­

  сию
  легких, средостения — напряженный
  пневмоторакс или/и гемоторакс, там­

  понаду
  сердца, кровотечение (в терминальном
  состоянии обнаруживается толь­

  ко
  после начала массажа сердца, так как
  давление у пациента равно нулю).
  В

  противном
  случае реанимационные мероприятия не
  окажут никакого эффекта;

• приподнять
  ноги пациента, что усилит венозный
  возврат к сердцу и

  уменьшит
  депонирование крови в венозном русле;

— опустить голову (увеличить приток
крови к голове);

• обложить шею и голову
  пациента льдом, что приведет к
  гипотермии

  головного
  мозга и увеличит выживаемость клеток
  в условиях глубочайшей ги­

  поксии
  и ацидоза;

• идеальным
  вариантом было бы обеспечение венозного
  доступа и вве­

  дение,
  наряду с кардиомиметическими и другими
  средствами, раствора любого

  седативного
  препарата, иными словами, нужно седировать
  больного. Это пато­

  генетически
  оправдано с разных точек зрения:
  во-первых, уменьшается потреб­

  ление
  кислорода нейронами и во-вторых,
  исключена опасность возбуждения

  больного
  сразу после восстановления самостоятельной
  гемодинамики. Седа-

  цию
  можно проводить любыми доступными
  средствами: ГОМК в дозе 100-200

  мг/кг
  (0,5-1,0 мл/кг 20% раствора) струйно, диазепам
  в дозе 0,5-1,0 мг/кг (со­

  ответствуют
  0,1-0,2 мл/кг 0,5% раствора) или 2-4 мл взрослым
  струйно, 20

  мг/кг
  тиопентал-натрия струйно или другие
  седативные препараты. Подробнее

  цель
  описана в этапе Н.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Представляем краткий курс лекций с экзаменационными тестами и ответами по курсу «Анестезиология и реаниматология» для медицинских работников и студентов. В основу курса вошли 500 вопросов и ответов для аккредитации, полностью описывающих данный курс и необходимых для детального изучения, понимания и применения полученных знаний при осуществлении должностных инструкций.

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии.
Анестезиология – это раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения и использующий комплекс специальных мер, направленных на диагностику, профилактику и лечение острой и хронической боли, включая собственно анестезию – обезболивание и управление жизнеобеспечивающими функциями организма во время оперативного вмешательства, родов и болезненных манипуляций.

В основу предметного курса вошли самые разнообразные темы: основные манипуляции в реанимации, неотложные состояния в пульмонологии, острые нарушения сознания, сердечно-легочная реанимация, неотложные состояния в кардиологии, местная анестезия, искусственная вентиляция легких и другое. В конце изучения вы можете пройти бесплатный квалификационный тест.

Респираторный ацидоз вначале вызывает

1) гипервентиляцию (+)

2) гипокалиемию

3) повышение давления в легочной артерии

4) снижение выброса сердца

Объем воды для промывания желудка при алкогольной коме должен составлять _____л

1) 5

2) 10 (+)

3) 3

4) 1

Для проведения внутривенной анестезии используются

1) ротаметры

2) инфузоматы (+)

3) инжекторы

4) дозиметры

Достаточность альвеолярной вентиляции определяется с помощью измерения

1) напряжения углекислоты (+)

2) напряжения кислорода

3) градиента кислорода

4) насыщения кислородом

Зонд в желудок взрослого человека вводится

1) на расстояние от кончика носа до козелка уха

2) на расстояние от крыльев носа до мочки уха, умноженное на 3 (+)

3) до появления рвоты

4) на расстояние 30-35 см

Перед проведением первого разряда электрической дефибрилляции необходимо

1) ввести гидрокарбонат натрия

2) ввести лидокаин

3) выявить картину крупноволновой фибрилляции желудочков на мониторе электрического дефибриллятора (+)

4) проводить непрямой массаж сердца в течение 7 минут

Оптимальным анестетиком для синхронной электрической деполяризации является

1) мидазолам (+)

2) сомбревин

3) тиопентал

4) оксибутират натрия

Препаратом, используемым в качестве пеногасителя при отеке легких, является

1) контрикал

2) миорелаксин

3) анаферон

4) антифомсилан (+)

Остановка носового кровотечения заключается в следующих манипуляциях

1) пациента усадить, голову наклонить вперед, холод на переносицу (+)

2) пациента усадить, голову запрокинуть назад, прижать крылья носа к переносице

3) пациента усадить, голову запрокинуть назад, холод на переносицу

4) пациента уложить на высокую подушку, прижать крылья носа к переносице

Для измерения центрального венозного давления используется аппарат

1) Джарвика

2) Вальдмана (+)

3) Илизарова

4) Короткова

При введении крови и кровезаменителей инфузионную систему следует менять

1) после каждой трансфузии

2) каждые 24 часа (+)

3) каждые 6 часов

4) каждые 12 часов

Непосредственный послеоперационный период продолжается до ______ часов

1) 36

2) 56

3) 48

4) 24 (+)

При тяжелой закрытой черепно-мозговой травме

1) истечение цереброспинальной жидкости должно быть остановлено немедленно

2) внутричерепное давление зависит от артериального кровяного давления (+)

3) лечение включает гипервентиляцию с PaCO2 3,0 kPa(23 mm Hg)

4) фиксированные дилятированные зрачки всегда указывают на тяжелую травму мозга

Периодичность фиксации в анестезиологической карте показателей, характеризующих состояние пациента каждые _____ минут

1) 5 (+)

2) 60

3) 10

4) 15

Расход ингаляционного анестетика зависит от

1) давления насыщенных паров

2) точки кипения

3) минимальной альвеолярной концентрации (МАК)

4) коэффициента растворимости кровь/газ (+)

Препарат, вызывающий спазм сфинктера одди при холецистэктомии, называется

1) дроперидол

2) морфин (+)

3) фентанил

4) лидокаин

При проведении масочного наркоза необходимо контролировать

1) температуру тела

2) проходимость дыхательных путей (+)

3) частоту дыхательных движений

4) температуру в операционной

Снижение сердечного выброса при истинном кардиогенном шоке обусловлено

1) генерализованной вазодилятацией

2) снижением сократительной способности миокарда (+)

3) снижением венозного притока крови к сердцу

4) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения

Максимальным повреждающим действием на стенку вены обладает препарат

1) 10% раствор хлористого кальция (+)

2) промедол

3) тиопентал натрия

4) физиологический раствор NaCl

Ориентиром для пункции подключичной вены надключичным доступом являются

1) ключица и большая грудная мышца

2) ключица и подъязычно-щитовидная мышца

3) ключица и латеральный край грудинной головки кивательной мышцы (+)

4) ключица и грудинная головка кивательной мышцы

При подкожном введении гепарина необходимо держать иглу под углом _________ градусов

1) 25

2) 90

3) 10

4) 45 (+)

Ожог верхних дыхательных путей соответствует ожогу поверхности тела _____%

1) 5

2) 10

3) 15 (+)

4) 25

Отек мозга у детей, как осложнение анестезии, обусловлен анатомическими особенностями такими как

1) более высокий уровень обменных процессов

2) повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (+)

3) недостаточная миелинизация нервных волокон

4) малое число межнейронных связей

Трахеостомическую трубку меняют

1) 4 раза в сутки

2) 2 раза в сутки

3) не меняют

4) 1 раз в 3 дня (+)

Контур дыхания, при котором больной вдыхает газонаркотическую смесь из аппарата, а выдыхает в аппарат и частично в атмосферу называется

1) полуоткрытым

2) полузакрытым (+)

3) открытым

4) закрытым

Хирургические операции на брюшной полости осуществляют в ______ стадии наркоза

1) IV

2) I

3) III (+)

4) II

Пульсоксиметр, капнограф, волюмоспирометр предназначены для непрерывного контроля

1) работы аппарата искусственной вентиляции легких

2) оксигенации, пульса, вентиляции (+)

3) концентрации кислорода в дыхательной смеси

4) артериального давления, центрального венозного давления, температуры

Для внутривенного наркоза применяют

1) фторотан

2) тиопентал натрия (+)

3) лидокаин

4) трилен

Остановка дыхания при применении миорелаксантов происходит из-за

1) спазма диафрагмы

2) угнетения дыхательного центра

3) расслабления дыхательной мускулатуры (+)

4) уменьшения легочного объема

Контроль функций и процессов жизнедеятельности больного, выявление их отклонений во время анестезии и реанимации — суть

1) ИВЛ

2) мониторинга (+)

3) метрологической проверки

4) дефибрилляции

Кожный кровоток при анестезии

1) увеличивается при фторотановой анестезии (+)

2) уменьшается от индукционной дозы тиопентона

3) не изменяется при анестезии изофлюраном

4) увеличивается при симпатической гиперактивности

Внутривенное применение барбитуратов противопоказано при

1) состоянии возбуждения

2) сердечно-сосудистом коллапсе (+)

3) тонических судорогах

4) эпилептических судорогах

Клиническим применением эффекта доплера является измерение изменений

1) вязкости крови

2) частоты отраженных ультразвуковых волн (+)

3) электропроводимости движущегося потока крови

4) температуры крови

Точность считывания информации при прямом измерении артериального давления улучшится если

1) катетер изготовлен из податливого материала

2) несжимаемая жидкость полностью заполняет систему (+)

3) система имеет резонирующую частоту равную частоте пульса

4) применяется длинный катетер с узким просветом

Подготовка к индукции и интубации предусматривает предварительную оксигенацию

1) 100% О2 в течение 5 минут (+)

2) 70% О2 в течение 10 минут

3) 50% О2 в течение 15 минут

4) 30% О2 в течение 20 минут

Ответственность за организацию и проведение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий несет

1) главная медицинская сестра

2) старшая медицинская сестра отделения

3) эпидемиолог медицинской организации

4) руководитель организации, осуществляющей медицинскую деятельность (+)

Мероприятия при произошедшей регургитации и легочной аспирации желудочного содержимого во время индукции включает

1) ингаляцию фторотана

2) эндобронхиальное введение цитрата натрия

3) введение кортикостероидов

4) очищение ротовой полости и бронхов (+)

Седуксен вызывает

1) ухудшение коронарного кровообращения

2) повышение ударного объема сердца

3) уменьшение сердечного выброса (+)

4) нарушение микроциркуляции

Цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек можно обнаружить уже при насыщении кислородом артериальной крови менее ________ %

1) 100

2) 70

3) 80 (+)

4) 90

Проявление 4 уровня наркоза является

1) движение глазных яблок

2) роговичный рефлекс

3) расширение зрачков

4) диафрагмальное дыхание (+)

Недостатком полуоткрытого контура является

1) необходимость смены абсорбера

2) повышение сопротивления дыханию пациента за счет абсорбента

3) большой расход анестетика (+)

4) риск перенасыщения пациента углекислым газом

Для самостоятельного плавного перемещения пациента из положения «лежа» в положение «сидя» в постели используют

1) скользящую доску

2) флексии-диск

3) эргономическую лестницу (+)

4) упоры для рук

Во время анестезии, при сохранённом самостоятельном дыхании, появление судорог связано с

1) гипертермией

2) гипоксией (+)

3) гиперкапнией

4) непереносимостью препаратов

Вливание 1 литра физиологического раствора хлористого натрия увеличивает объём циркулирующей крови _________ мл

1) на 1000

2) на 750

3) меньше, чем на 250 (+)

4) на 500

Гиповентиляция в посленаркозном периоде

1) всегда требует введения антагонистов опиоидов

2) не характерна для верхнеабдоминальных операций

3) чаше развивается после ингаляционной анестезии по сравнению с внутривенной

4) точнее всего выявляется по показателям газов артериальной крови (+)

Доза дитилина, необходимая для интубации трахеи у взрослого больного (в мг/кг)

1) 1,5

2) 4,0

3) 1,0

4) 2,0 (+)

Скорость потока газа через ротаметр

1) зависит от температуры среды

2) зависит от вязкости больше, чем от плотности

3) ни вязкость, ни плотность не имеют значения

4) зависит от плотности больше, чем от вязкости (+)

Пульсоксиметрия не точна в присутствии

1) кожной пигментации

2) серповидно-клеточной болезни

3) при отравлении ФОС

4) метгемоглобина и карбоксигемоглобина (+)

Для премедикации применяются м-холинолитики, такие как

1) промедол, меперидин

2) дроперидол, мидазолам

3) атропин, метацин (+)

4) пипольфен, димедрол

Каудальная анестезия выполняется на уровне ______ отдела позвоночника

1) шейного

2) грудного

3) поясничного

4) крестцового (+)

Циркуляционная гипоксия, как осложнение общей анестезии, развивается вследствие

1) гемолиза

2) наличия в трахее эндотрахеальной трубки

3) артериальной гипотензии (+)

4) блокады гемоглобина

У пациента первая группа крови, если (при помощи стандартных сывороток цолипк)

1) агглютинация наступила с сыворотками II группы и нет с сывороткой III группы

2) агглютинация наступила с сывороткой III группы и нет с сывороткой II группы

3) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток (+)

4) агглютинация с обеими сыворотками

Толщина слоя дезинфицирующего раствора над изделиями должна быть не менее _____ см

1) трех

2) одного (+)

3) пяти

4) двух

Возбуждение развивается при концентрации закиси азота ______ %

1) 45-50

2) 65-70 (+)

3) 55-60

4) 35-40

При рассеянном склерозе относительно противопоказано применение

1) эпидуральной анестезии (+)

2) опиоидов

3) фторотана

4) изофлюрана

Сердечно-легочную реанимацию у взрослых начинают с

1) искусственной вентиляции легких

2) непрямого массажа сердца (+)

3) введения медикаментов

4) обеспечения проходимости дыхательных путей

Показатели центральной гемодинамики можно определить методом

1) пульсоксиметрии

2) плетизмографии

3) электрокардиографии

4) интегральной реографии тела (+)

Положение пациента при легочном кровотечении

1) полусидя (+)

2) лежа на боку

3) Тренделенбурга

4) лежа на животе

Диурез 45 мл в сутки у взрослого больного характеризуется как

1) олигурия

2) анурия (+)

3) полиурия

4) изостенурия

О критическом снижении сатурации артериальной крови говорят при sao2 ниже ____ %

1) 62

2) 97

3) 50 (+)

4) 88

При развитии возбуждения во время масочного наркоза закисью азота необходимо

1) увеличить концентрацию анестетика

2) начать искусственную вентиляцию легких

3) ввести мочегонные препараты

4) уменьшить концентрацию анестетика (+)

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» регламентирован

1) приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.1997 №330 с изменениями от 16.05.2003г

2) приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н (+)

3) приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 июля 2010 г №541-н

4) постановлением Правительства РФ от 04.11.2006г №644

Последовательность обработки полости рта пациенту отделения реанимации

1) язык, внутренняя поверхность щек, зубы, губы

2) губы, внутренняя поверхность щек, зубы, язык

3) внутренняя поверхность щек, зубы, язык, губы

4) зубы, язык, внутренняя поверхность щек, губы (+)

Осложнением в первые сутки после операции может быть

1) нагноение раны

2) кровотечение из раны (+)

3) паротит

4) расхождение краев раны

Отсроченным медицинским осложнением, связанным с экстракорпоральными операциями является

1) гемолиз (+)

2) судороги

3) гипокгликемия

4) тромбоцитопения